Apendicectomía Laparoscópica vs. Apendicectomía Abierta

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Dr. Javier A. Arduz Arduz
Cirujano – Gastroenterólogo, “Hospital Cristo de las Americas” Monitor de Cirugía U.M.R.P.S.F.X.CH.
Dra. Sharon Flores
Medico General, Hospital Cristo de las Americas
Dra. Sarah Montaño U.
Médico General

El presente trabajo realiza una comparación entre la apendicectomía laparoscópica (A.L.) y la apendicectomía abierta (A.A.) que se realiza en la actualidad en el hospital “Cristo de las Americas” de Sucre. Si bien la casuística no es grande en los cuatro años que duro el estudio (42 casos), se pudo determinar que la A.L. presenta algunas ventajas sobre la A.A., especialmente en lo referido a los días de interacción, la tolerancia oral, el uso de analgésicos, la posibilidad de tener una mejor visualización de la cavidad abdominal y así poder diagnosticar y tratar alguna otra patología concomitante, en especial en niños y mujeres en edad fértil.

SUMMARY
The present work makes a comparison between the laparoscopic appendicectomy (A.L.) and the open Appendicectomy (A.A.) that is made in the present time in the hospital “Christ of the Americas” from Sucre. Although the casuistry is not great in the four years that last the study (42 cases), could be determined specially that the A.L presents some advantages on the A.A., in the referred thing to the days of internment, the oral tolerance, the use of analgesic, the possibility of having one better visualization of the abdominal cavity and thus to be able to diagnose and to treat some other contiguous pathology, in special in children and women in fertile age.

INTRODUCCIÓN
La apendicectomía por vía laparoscópica fue descrita por primera vez en 1982 por Semm (4) y su aceptación inicial fue muy limitada, debido a que la laparoscopia estaba reservada casi exclusivamente al ginecólogo, existía poca habilidad en el manejo de esta técnica por parte de los cirujanos generales y la apendicectomía abierta presentaba resultados muy aceptables. En el año 1987 se introdujo la cirugía laparoscópica en el arsenal terapéutico del cirujano general y es que en ese sentido, la apendicectomía laparoscópica (A.L.) también se ha incorporado a las técnicas laparoscópicas, quizás no con tanto entusiasmo como la colecistectomia, pero la apendicectomía tiene un lugar propio en la cirugía laparoscópica con muchas ventajas sobre la cirugía abierta.
Las ventajas de la reunión del consenso sobre la A.L. de la European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.) son:

1.- El tiempo quirúrgico de la A.L. depende de la experiencia del cirujano y es igual o superior al de la cirugía abierta.
         2.- La A.L. presenta una tasa de complicaciones post-operatorias similares a la abierta, con una reducción en la incidencia de infección de pared abdominal.
         3.- Ofrece una serie de beneficios para el paciente: Mejor diagnostico principalmente en mujeres de edad fértil y niños, reducción de las tasas de infección, menor o igual instancia hospitalaria, menor riesgo de adherencias post-operatorias, menor dolor en el post-operatorio y resultados estéticos mejores que la A.A.
        4.- La A.L. disminuye las complicaciones a nivel de la pared abdominal, sobre todo las relacionadas a infecciones y eventraciones (1).

Basados en estas conclusiones, es que desde abril de 2002 y hasta la fecha se vienen realizando la A.L. en el hospital “Cristo de las Americas” de Sucre, en una primera etapa en pacientes con apendicitis agudas y una segunda etapa en pacientes con apendicitis agudas purulentas y perforadas.

El presente es un estudio prospectivo no randomizado practicado en 42 pacientes intervenidos mediante cirugía laparoscópica por un proceso sugestivo de apendicitis, de abril de 2002 hasta mayo de 2006 en el hospital “Cristo de las Americas”.
Se realizó la revisión de las historias clínicas de 173 pacientes que habían sido intervenidos por un cuadro de apendicitis aguda entre abril de 2002 y mayo de 2006, encontrándose que 131 casos (76.7%) fueron intervenidos en forma convencional mientras que 42 casos (24.2%) mediante cirugía laparoscópica.
La totalidad de los casos fueron separados en periodos de un año, con el objetivo de realizar una comparación entre el número de pacientes intervenidos mediante una A.A. y una A.L. Es que de esta forma en la tabla Nº 1 el incremento en porcentaje de las A.L.

En la actualidad el 24.2% de nuestros pacientes portadores de apendicitis aguda, son intervenidos laparscópicamente esperando incrementar este porcentaje para fines de la presente gestión.

Los enfermos intervenidos mediante una A.L. presentaron las siguientes características: Una edad promedio de 28 años con un rango de 15 a 59 años. El sexo predominaba en las mujeres con un 61% contra un 39% en los varones. En todos ellos se realizó profilaxis antibiótica con 1 gr. de una cefalosporina de primera generación 30 minutos antes de la intervención quirúrgica.

En todos los casos se realizó a su ingreso hospitalario: Historia clínica Hemograma, Química sanguínea, e.o.c., Rx abdomen simple, u.s.

Recostado en un decúbito dorsal, en 30º de Trendelemburg, con una leve inclinación a la izquierda.

El primero en colocarse es el trocar P-1 denominado también trocar umbilical, preferentemente con una indicción el la línea media a un centímetro por encima del ombligo, para un trocar de 10-11 mm., con reductor a 5 mm. Luego se aplica el trocar P-2, denominado también trocar del cuadrante superior derecho por donde se introduce un trocar de 10-11 mm., con reductor a 5 mm., en caso de contar con una óptica de 5 mm. Este trocar será cambiado por un trocar del mismo calibre. Finalmente se procede a colocar el trocar P-3, ó denominado trocar infra umbilical, a nivel de la línea media y en un punto intermedio entre el obligo y las sínfisis del pubis, para un trocar de 5 mm., las mismas se encuentran con una mejor apreciación en la Fotografía Nº 1.

Con la ayuda de una pinza de “pico de delfín”, introducido por P-1, se tracciona el extremo distal del apéndice hacia la cabeza del paciente, exponiendo de esta forma el meso apéndice. (Fotografía Nº 2)

En la fotografía Nº 3, se puede apreciar la ligadura de la arteria apendicular que puede practicarse con ENDO-GEA ó ENDO-LUP, practicado cualquiera de estos 2 procedimientos se procede a seccionar el meso apéndice.

La ligadura de la base apendicular (fotografía Nº 4 y 5) se la realiza una vez que se ha procedido a seccionar meso apéndice, esta ligadura es preferentemente practicada con un ENDO-LUP ó sutura extra-corpórea.

Una vez que se ha procedido a ligar la arteria y la base apendiculares, además de asegurarse de la existencia de una buena hemostasia se procede a seccionar el apéndice inmediatamente por encima de la ligadura de la base apendicular, procedimiento que se puede apreciar en la fotografía Nº 6.

La extracción de la apéndice de la cavidad abdominal se la realiza a través de P-2, si el caso lo requiere, deberá ser extraído con la ayuda de una ENDO-POUCH, aunque en la actualidad la sustitución de esta por un preservativo, procedimientos que disminuyen la incidencia de infección en la herida operatoria. (Fotografía Nº 7).

Este último paso en la A.L. se deberá realizarlo rutinariamente, con el objeto de prevenir posibles complicaciones, en este momento también se practica lavado-aspiración con solución salina normal. (Fotografía Nº 8).

Los apéndices encontrados en el intra-operatorio fueron clasificados de acuerdo a los cuatro tipos anatomopatológicos microscópicos establecidos para esta clase de patología; de esta manera se pudo apreciar un mayor porcentaje en las apendicitis agudas del tipo catarral y exudativa, pudiéndose apreciar con mayor detalle en la tabla Nº 2.

Con la casuística antes descrita, se procedió a realizar un estudio comparativo entre la A.L. vs. la A.A. tomando en cuenta las siguientes variables:

-Número de casos, edad promedio y sexo, apreciable en la tabla Nº 3, en la cual no se observan diferencias significativas.
Tabla Nº 3 Grafica Nº 2
Casuística Tiempo Quirúrgico

-El tiempo quirúrgico tomado en minutos y separados en periodos de cada 12 meses, fue la variable en la que se pudo notar claramente (Grafica Nº 2) la curva de aprendizaje, traducida por un descenso del tiempo operatorio de la A.L. a partir del año 2004, para alcanzar en la actualidad un promedio de 85.8 contra 57.7 minutos de la A.A., diferencia de 28 minutos, que con el transcurso de los meses, se irán acortando hasta llegara a un tiempo similar o menor al de la apendicectomía convencional.

-Otra variable que nos pareció considerarla como referencia, fue la tolerancia oral; respecto a esto la diferencia es notablemente significativa (Grafica Nº 3) a favor de la A.L. vs. A.A., existiendo una aceptación de líquidos por el paciente sometido a una A.L. a las 16 horas, mientras que en los intervenidos con una A.A. lleva casi el doble del tiempo en la cual el paciente volverá a recibir líquidos por vía oral.

-También se tomó en cuenta la dosis de analgésico (Ketorolaco-Trometina 20 mg. e.v.c/ 8 hs.) en los primeros 2 días del post-operatorio, y al igual que las grandes series (3) las dosis promedio de analgésico utilizado fueron mucho menores en los pacientes intervenidos por una A.L. que los operados en forma convencional. (Tabla Nº 4). Aclarando que se tomó en cuenta como criterio de exclusión aquellos pacientes que recibieron anestésico local en las puertas de entrada de la A.L.

-Infección de la herida operatoria. En el presente trabajo realizado sobre 42 pacientes, se excluyo en los primero 15 casos aquellos enfermos que presentaban peritonitis y/o plastrón apendicular, descartando una masa tumoral en la fosa iliaca derecha con el paciente anestesiado y relajado en quirófano. Tomando en cuenta este aspecto, fue que pudimos apreciar que los primeros 15 casos la A.L. no presento ninguna forma de infección de la herida operatoria, mientras que evaluando a nuestro pacientes a partir del caso Nº 16, la A.L. mostró una infección (2.3%) en P-2 ó el trocar del cuadrante superior derecho, por donde se extrae el apéndice de la cavidad abdominal; en tanto las infecciones de la herida operatoria fueron en número de 11 en 173 casos (10.6%), existiendo un mayor porcentaje para aquellos pacientes portadores de apendicitis perforada. Un detalle más claro lo podemos apreciar en la tabla Nº 5. De la misma manera, nuestros porcentajes, para la infección de la herida operatoria tanto en A.A. como en A.L. están en relación a la literatura internacional (2).

Finalmente se realizó una comparación de la estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a los dos procedimientos quirúrgicos; el promedio fue para los enfermos operados por A.L. de 2.54 días en los cuatro años de experiencia en este procedimiento, y de 3.06 días para el grupo de pacientes intervenidos por una A.A. (Gráfica Nº 4).

Se apreció la existencia de menor dolor en los casos de apendicectomía laparoscópica, con relación a la apendicectomía abierta, traducido en el uso de menores dosis de analgésicos; 63.8 mg/pcte. contra 110.2 mg/pcte. respectivamente.

Existe una mejor tolerancia gástrica, en los pacientes que recibieron tratamiento laparoscópico (16 hrs) vs. Aquellos que se sometieron al procedimiento convencional (30 hrs).

La apendicectomía abierta y la laparoscópica tienen el mismo índice de infecciones pos-operatorias, en casos de apendicitis menos severas, pero existe una diferencia significativa en los casos de apendicitis perforadas. Encontrándose valores porcentuales de 7.1 en la A.L. y de 35.9 en la A.A.

La tasa de cirugía en blanco en la apendicectomía laparoscópica (9%) se encuentra dentro de los parámetros internacionales (Rev. Mex. Cir Endosc. 2002; 3 (1) 13-15).

1.- E.A.E.S. Guidelines Training and assessment in A.L. surgical endoscopy 2001; 15:387-92.
2.- Enochson L. et. al. Laparaoscopic vs. Open Appendisectomy. Surgical Endoscopy. 2001; 15:387-92.
3.- Pier A. Gotz F. Bacher C. Laparoscopic Appendicectomy in 625 cases. Surgical Laparoscopic and Endoscopy. 1991; 1:8-13
4.- Semm K. Endoscopic Appendisectomy Endoscopy. 1983; 15:59-64.