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CESÁREA SIMPLIFICADA |
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Dr. Mario A. Rivera Delgadillo
Médico Ginecoobstetra
Socio Activo del Instituto Médico Sucre
Dra. Sarah Sandra Montaño U
Médico General
Dr. Juan Américo Carrasco G.
Médico General
RESUMEN
Se describe la técnica de laparotomía transversa suprapúbica (Pfannenstiel ) con las modificaciones propuestas por el Dr Marco A. Pelosi del Women,s Medical Center de Nueva Jersey para la operación cesárea.Se presenta a consideración la experiencia en los primeros doscientos cuarenta y cinco pacientes operados por esta técnica en los primeros seis años de trabajo.
SUMMARY
We report the new suprapubic transverse incision with the changes described by Dr Pelosiof the Women, s Medical Center of New Yersey for the Cesarean section.
We present the expierence of the first two hundred and forty five patients during six years .
Generalidades.-
Se relaciona una incisión que brinda excelente resultado estético con adecuado tiempo quirúrgico .En relación con la extracción fetal es muy similar a la incisión vertical tradicional , permite la disminución de costos , ambulación precoz postoperatoria y reinserción pronta a las actividades habituales.La incisión Pfannenstiel con las modificaciones preconizadas por Pelosi y con algunos cambios efectuados brinda un excelente campo quirúrgico que satisface completamente al requerido para una operación cesárea.La incisión de piel coincide con las líneas de Langer y la anatomía de la pared abdominal con el consiguiente beneficio estético en mujeres que por lo general son jóvenes.No existe incremento en la morbilidad materna o perinatal .Se considera y concluye que es una técnica recomendable por ser fácil, rápida, estética, fisiológica y económica.
INTRODUCCIÓN.
El primero en efectuar la incisión transversal en el siglo XVIII es John Hullen 1789 publicando su obra “La operación Cesárea”
Kustner en Alemania en 1896 utiliza la incisión semicircular , al margen de la región pilosa del pubis , preconizada por Segond , Dartiguez y Morestin en Francia., “esta incisión de la piel y tejido celular subcutaneo , seguida de sección vertical y media de la línea alba e igual en peritoneo , compromete al cirujano en una tarea crucial obteniendo solamente beneficios estéticos y es únicamente aplicable en pequeñas lesiones anexiales y tumores poco voluminosos y no adheridos ” .
Pfannenstiel en 1900 describe una técnica de incisión arciforme suprapúbica , corte transversal de la hoja anterior de la vaina de los rectos anteriores y disección de la línea alba para arriba y abajo , separación de los músculos rectos, sección longitudinal del peritoneo brindando un excelente campo quirúrgico. Técnica muy frecuentemente utilizada en ginecología .
Este tipo de incisión transversa ha sido utilizada en un grupo de mujeres en quienes estaba indicada la operación cesárea, se han efectuado modificaciones a la técnica propuestas por el Dr Marco A Pelosi y otras como se describirá a continuación.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Paciente sometida a anestesia peridural o raquídea, con sonda vesical colocada bajo anestesia. Campo quirúrgico preparado de acuerdo a técnica.
Incisión arciforme de concavidad superior que interesa la piel , es efectuada con bisturí debajo de la línea interspinosa ( espinas iliacas anterosuperiores), a una pulgada por encima de la sínfisis del pubis , en su punto más declive , con una longitud de 12 a 14 cms aproximadamente.
Sección del tejido celular subcutáneo con electrocoagulador o a bisturí coagulando vasos venosos de grueso calibre que pueden encontrarse en la región o pinzamiento de ellos sin ligadura, solamente efectuado hemostasia por medio de tripsia.P elosi efectúa una especie de barrido del celular con electro cauterio .
Pequeña incisión transversal de la aponeurosis en la línea media hasta los músculos rectos anteriores del abdomen, por medio de separadores de Farabeuf se efectúa tracción divergente a nivel de los ángulos de la incisión para así exponer mejor los planos. Se amplía transversalmente la sección de la aponeurosis siguiendo la dirección de la incisión cutánea. La aponeurosis del colgajo superior se tracciona en la línea media y haciendo divulsión roma digital se separa a cada lado del rafe de los músculos rectos .Ampliación subaponeurótica de campo operatorio hacia arriba de la incisión y por debajo de la misma. Se cuida de no seccionar venas perforantes por fuera de la línea media, el hacerlo produce sangrado innecesario.
Separación de los músculos rectos en la línea media en sentido longitudinal, en la mayor parte de los casos se diseca a nivel de la línea media los músculos piramidales .
Apertura del peritoneo parietal y hoja posterior de de los músculos rectos del abdomen en sentido longitudinal llegando en su extremo inferior hasta cerca de la vejiga
Colocación de valva suprapúbica para exponer mejor el segmento uterino.
Sección transversal del peritoneo visceral, sin ampliación ni disección del peritoneo en relación al útero. Histerotomía con bisturí y posterior ampliación con pinza roma para evitar lesionar partes o cara fetal. Amniotomía y extracción de recién nacido. Alumbramiento y revisión de la cavidad uterina verificando vacuidad. No se efectúa dilatación cervical.
Histerorafia monoplano con catgut cromado 0 ó 1.No se peritoniza , no se afronta plano muscular .Hemostasia y cierre de la aponeurosis con sutura continua con vicril 0 ó 1 . o dexon.Lavado del tejido celular con iodopovidona . Revisión de hemostasia y sutura de la piel con puntos intradérmicos o grapas.
RESULTADOS
Durante cinco años se han
efectuado 245 operaciones cesárea con la técnica simplificada de Pelosi. Los
grupos de edad varían entre los 14 a 43 años la edad promedio es 30,37 años.Las
indicaciones de las mismas son las habituales y no son motivo del trabajo.
La edad gestacional fue por general embarazos a término.El tiempo quirúrgico
osciló entre 12 a 30 minutos.Promedio 17 minutos . Se realizó en 12 minutos en
varias oportunidades cuando se utilizaron grapas para la piel. Se deja de
efectuar dicho cierre por las cicatrices queloides inducidas por el titanio de
manera que al efectuar sutura intradérmica el tiempo quirúrgico se elevó a 14
minutos .
Ventajas:
Se respeta el trayecto de los nervios, conservándose la inervación de los músculos abdominales.Se obtiene disección adecuada por planos, no ocurriendo lo mismo en las técnicas que seccionan la aponeurosis verticalmente.Esta técnica de laparotomía tiene mínimo porcentaje de eventraciones.El campo operatorio que se expone satisface las necesidades del cirujano a cabalidad tanto para la extracción del feto como para la reparación de la histerotomía.La reoperación en un siguiente procedimiento no reviste dificultades.Permite un tiempo quirúrgico total y tiempo de extracción que no difieren de las laparotomías verticales, se obtiene una optima incisión de calidad estética , con la rapidez , facilidad y resultados satisfactorios que describimos.La ambulación precoz que es aceptada por la paciente, además de ser una indicación postoperatoria, disminuyendo así el tiempo de internación. Ayuda a una mejor cicatrización ya que la incisión cutánea coincide con las líneas de Langer.
 Figura 1.- Lugar donde se efectuará la incisión cutanea |
 Figura 3.- Incisión de la piel y el celular subcutaneo |
 Figura 5.- Apertura de la aponeurosis |
 Figura 6.-.Colocación de valva suprapúbica |
 Figura 7.-Histerotomía |
 Figura 8.-Amniotomía |
 Figura 9.- Extracción del recién nacido. |
 Figura 11.-presentación de la histerotomía para la histerorafia |
BIBLIOGRAFÍA.-
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2.-ANDROS G J American Journal of Obst and Gynec ,Vol 93 No 2 Vol 98 No 6
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