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EFICACIA DE LA PLICATURA O LA DISECCION DEL SISTEMA MUSCULO APONEUROTICO SUPERFICIAL PARA EL TRATAMIENTO DEL ENVEJECIMIENTO CERVICOFACIAL

 Dr. José Cairos  Báez.
Especialista en primer grado de Cirugía Plástica y Quemados  Instituto Ciencias médicas de la Habana.
Profesor  asistente  y jefe del servicio Cirugía Plástica  Hospital “Hermanos Ameijeiras”
Presidente nacional de la Sociedad Científica Cubana de Cirugía Plástica  y Quemados
 Dra. Irasema Bezares  Ramos
Especialista en primer grado de Cirugía Plástica y Quemados  Instituto Ciencias Médicas de la Habana.
Cirujano plástico del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ)
Profesor  asistente de la especialidad. 
Dr. Jaime C. Villalta Vargas
Residente 2do año de la  especialidad Cirugía Plástica y Quemados
 Dra. Emma Trochez
Especialista en primer grado de Cirugía Plástica
Hospital Docente Clínico  Quirúrgico Internacional “Hermanos Ameijeiras “Ciudad de La Habana – Cuba  

Resumen.

 Se presenta un estudio en  el cual se compara los resultados obtenidos para el tratamiento del envejecimiento cervicofacial utilizando técnicas de ritidoplastia superficial en sus 2 variedades plicatura o disección del sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS).

Incluimos en nuestro estudio 40 pacientes (20 para cada técnica) con signos de envejecimiento cervicofacial , y se les asignó aleatoreamente la técnica quirúrgica a aplicárseles, se evaluaron los resultados finales a los 6 meses de la cirugía.

Para evaluar los resultados de ambas técnicas quirúrgicas se realizó de acuerdo a una valoración cualitativa, y para  valorar cuantitativamente   fue necesario fabricar un marco de medición el cual mediría el desplazamiento del punto medio (PM) del surco nasogeniano y el comportamiento de este en el tiempo. 

Palabras claves: Ritidoplastia  subcutanea- plicatura SMAS- disección SMAS.  

Introducción. 

El envejecimiento facial no es más que el resultado de los cambios en los tejidos tanto superficiales como profundos  producidos por paso del tiempo.

El proceso de envejecimiento se manifiesta por una pérdida progresiva del espesor y elasticidad de la piel, así como su adherencia a los tejidos subcutáneos. La caída de la cobertura cutánea alterada se acentúa con la atrofia progresiva de la grasa, músculo y hueso subyacente (2,3,4,6,7,9,10,11,12).

Existen muchas controversias en cuanto si estas técnicas, contribuyen a la corrección de las alteraciones dadas por el envejecimiento de la región medio facial de la cara (pliegue y surco nasolabial prominente), ya que se ha descrito anatómicamente la inserción del SMAS en el músculo orbicular de los labios, lo que provoca mayor pronunciación del surco nasolabial al arrastrar el SMAS.(1,2,10).

Encontramos numerosos artículos ponderando la bondad de dichas actuaciones quirúrgicas, junto a otros artículos que no advierten apenas mejoría con respecto a la ritidectomías clásicas (16,17).

Sin duda la controversia prima respecto al resultado estético de ritidectomía  con disección del SMAS o plicatura del mismo y la corrección de las alteraciones de envejecimiento de la región medio facial.

Por tal razón no propusimos  realizar  nuestro propio estudio  comparado, entre ambas técnicas, desde una posición imparcial. Utilizamos para ello un equipo de medición que permitiera valorar de forma cuantitativa el desplazamiento de los tejido (surco nasogeniano) y, nos posibilite arrojar resultados más confiables, para llegar a conclusiones que nos permita establecer comparaciones más objetivas. 

Objetivo General: 

Comparar los resultados de las técnicas de la ritidectomía con plicatura o disección del SMAS, e identificar diferencia entre ambas.  

Objetivo Específicos: 

1. Determinar si existe diferencia en el desplazamiento  del punto medio (PM) del surco nasogeniano, entre las técnicas quirúrgicas empleadas.

2. Evaluar la permanencia del desplazamiento  del punto medio  (PM) del surco nasogeniano en el tiempo según técnica quirúrgica empleada.

3. Evaluar los resultados estéticos de la corrección de los signos de envejecimiento, de ambas técnicas en cuanto a: Arrugas pre auriculares, arrugas horizontales del cuello y flacidez de la piel del ángulo del cuello (bandas verticales del cuello).

4. Identificar las complicaciones en cada técnica quirúrgica y su frecuencia.

 Material y Métodos

Se realizó un ensayo clínico en el que se seleccionaron 40(cuarenta) pacientes con signos de envejecimiento Cervicofacial, que acudieron a la consulta externa del Servicio de Cirugía Reconstructiva del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” en el período comprendido desde el mes de Febrero de 2004 hasta agosto 2005. Explicándoles previamente en que consistía el procedimiento quirúrgico a realizarles. A los pacientes  incluidos se les asignó aleatoriamente  por orden de llegada  la técnica quirúrgica. En los casos necesarios se realizaron técnicas coadyuvantes como blefaroplastia, frontoplastia y además liposucción  en los pacientes portadores de pérdida del ángulo del cuello por exceso de grasa submentoniana.

 Criterios de inclusión:

Para la inclusión de pacientes se tomaron en cuenta los siguientes requisitos: 

1.      Pacientes con edades comprendidas entre 40 y 65 años.

 2.      Pacientes con signos de envejecimiento facial

3.      Exámenes complementarios pre-operatorios vigentes y dentro de los límites normales.

4.      Consentimiento para ser incluido en una de las técnicas 

Criterios de exclusión:

1.      Enfermedades Dermatológicas activas.

2.      Pacientes con patologías sistémicas descompensadas

3.      Pacientes con parálisis facial.

4.      Pacientes con deformidades faciales congénitas o adquiridas.

5.      Trastornos cutáneos. 

Equipo Adicional

 Para poder evaluar los resultados de nuestro trabajo  se creo un equipo de medición en el Departamento de Prototipos de nuestro centro de trabajo., con el propósito de analizar  el desplazamiento el PM del surco nasogeniano, en el preoperatorio,15,30,90 y 180 días.  

Este equipo está hecho en metal de acero níquel y consta de dos varillas rectas y una cóncava que conforman el esqueleto, una lámina metálica de reposo, una mentonera, una correa a la altura de la lamina de reposo y otra a la altura de la mentonera para la fijación del equipo. Además consta de tres reglas, Una con escala milimétrica y dos con escala en centímetros. Dicho equipo es similar al descrito por el Dr. Yousif 1995 (11).

Se creo una escala en base a un estudio piloto en un total de 40 pacientes 20 entre la edades de 20 a 30 años y 20 de 40 a 60 años en el que se midió el PM obteniendo una media  cuyo valor fue de 2.1mm y de acuerdo a este valor se evaluó el resultado del desplazamiento a los 6 meses según la escala:

Bueno: desplazamiento  mayor o igual de 2 mm.

Malo: desplazamiento temor  de 2mm.   

Foto 1 Ritidoplástia Cervicofacial donde se expone el SMAS

 Operacionalización de las variables para los resultados. 

 La evaluación de los resultados estéticos se realizó a los 6 meses post-operatorios, según la técnica quirúrgica empleada y se clasificó:

Bueno:

Ø      Simetría Facial

Ø      Cicatriz poco visible

Ø      Ganancia en el desplazamiento del punto de mayor proyección de la mejilla (mayor o igual de 2mm).

Ø      Eliminación de las líneas horizontales del cuello.

Ø      Disminución de la flacidez.

Ø      Disminución de arrugas periorbitarias.

Ø      Disminución de arrugas preauriculares.

Ø      Corrección del ángulo del cuello 

Regular:

Ø      Cicatriz Inestética(queloidea, ensanchada, discrómica)

Ø      Desplazamiento de la mejilla igual a 1mm

Malo:

Ø      Asimetría Facial

Ø      Lesión de Nervio Facial

Ø      Cicatriz inestética (queloidea,  hipertrófica)

Ø      No desplazamiento del punto de mayor proyección de la mejilla.

Ø      No-corrección del ángulo del cuello

Ø      No corrección de flacidez de la piel.

Ø      No corrección de las arrugas. 

Complicaciones:

Ø      Inmediatas: de 24-48hras

Ø      Mediatas: desde las 48h-1semana post-operatorio

Ø      Tardías: después de una semana post-operatorio. 

Análisis estadístico:

Los datos fueron procesados mediante programas estadísticos a través de los cuales se calcularon porcentajes como medida de resumen. Para identificar si existían diferencias significativas entre ambas técnicas quirúrgicas con relación a los resultados estéticos.

Se compararon dichos porcentajes a través de la prueba de Chi cuadrado y   t-student para muestras independientes.

 Resultados y Discusión

Nuestro estudio estuvo conformado por 40 pacientes (20 para cada técnica),36 del sexo femenino, 4 del sexo masculino, con edades comprendidas entre 41 y 62 años, con edad promedio 50.5, lo cual coincide con diferentes autores (3,4,16). 

Tabla No 1 Desplazamiento promedio  del punto medio  del surco nasogeniano según técnica  empleada evaluada  a los 6 meses. 

               p=0.03

 En nuestro criterio este resultado se debe a la combinación de la ritidectomía subcutanea que desplaza la piel  y tejido celular subcutaneo, unido al desplazamiento y estiramiento de los músculos superficiales, permitiendo una mayor transmisión de los movimientos de contractura muscular de la mímica facial.

También consideramos y coincidimos  que si se realiza solamente  la técnica de disección sub SMAS extendido se profundiza el surco nasogeniano ya que las terminaciones del SMAS terminan en el surco nasogeniano.(13) y en nuestro estudio la disección no se realizo mas allá del borde anterior de la parótida, tal como lo recomienda el Dr. Webster  por que incrementaría  el riesgo de lesión nerviosa iatrogénica , ya que las ramas del facial se vuelven mas superficiales  por delante de la parótida ( 1,7,13). 

Tabla No 2 Resultado de la corrección de los signos de envejecimiento según técnica quirúrgica empleada evaluada a los 6 meses.  

En la tabla No 2 se refleja los  resultados satisfactorios en ambas técnicas, siendo algo superiores a los que se realizo la  técnica con disección del SMAS.

Tabla No 3 Resultados estéticos según técnica quirúrgica.   

Se obtuvieron  buenos resultados  en ambas técnicas  correspondiendo a un 65% a los que se le aplico plicatura y 70% disección SMAS. Desde el punto de vista estadístico no existió una diferencia significativa para una p= 0.73. 

Tabla No 4 Complicaciones de las ritidectomías según técnica quirúrgica empleada. 

La tabla 4 muestra las complicaciones mas frecuentes presentadas. Después de analizar los resultados y la bibliografía consultada coincidimos  que no existe una técnica única para todos ni para todo, por lo que no cabe abogar por una técnica decisiva y menos aún única para las ritidectomías como si ella fuera la mejor solución para todos los  casos, por lo que es muy importante siempre hacer una evaluación individual sobre el paciente que solicite una ritidectomía cervicofacial.

Existen otros factores generales que contribuyen a los buenos resultados de las técnicas de ritidectomía, como es el  tipo de piel, así como el daño producido en esta por los  efectos de la radiación solar. Por lo que consideramos la necesidad de realizar técnicas complementarias para la mejoría de estos signos, tal como es el caso de la (peeling) dermoabrasión química o mecánica, los cuales contribuyen a buscar una armonía en la belleza de la región facial.

Conclusiones. 

1. Nuestro estudio ha demostrado que con ambas técnicas se obtuvieron buenos resultados, lográndose la corrección de los signos de envejecimiento  cervicofacial  sin diferencia significativa de los resultados.

2. Se comprobó que existe diferencia cuantitativa en el desplazamiento del punto medio del surco nasogeniano, siendo significativo desde el punto de vista estadístico, mayor en la técnica de disección del SMAS.

3. Los resultados estéticos obtenidos demostraron  que se logró la corrección de las arrugas pre auriculares en ambas técnicas quirúrgicas.

4. En el cuello las arrugas horizontales  y la flacidez de la piel del ángulo fueron corregidas con ambas técnicas, siendo un poco más relevantes  con la técnica de disección  del SMAS, aunque desde el punto de vista estadístico no fue significativo.

5. Las complicaciones más frecuentes fueron la cicatriz inestética, el sangrado y el hematoma para ambas técnicas, sin diferencia estadística significativa.

BIBLIOGRAFIA 

1. Bryan C. Mendelson; Disección sub SMAS y elevación de la mejilla. Clínicas de cirugía Plástica, 22;2, abril 1995(121-135).

2. Coiffman F; Ritidoplástia, aspectos generales, tomo 3, 1995 (1535-1544).

3. David L. Larson; Revolución de la ritidectomia. Clínicas de cirugía Plástica, 22;2 (4) 1995(4-10).

4. Grabb Smith; Ritidoplastia, tomo 1(260-286).

5. Mir y Mir; Anatomía quirúrgica facial, tomo 2, 1994(48-60).

6. Mir y Mir; Técnicas quirúrgicas básicas en ritidoplastia cervicofacial, tomo 2, 1994(63-72)

7.      Mir y Mir; Intervención quirúrgica en planos profundos, tomo 2, 1994(85-97).

8.      Mir y Mir Lorenzo; Cirugía Del Rejuvenecimiento Facial tomo 1,1996(46-62).

9. Mc Karthy MD Joseph; Plástica facial, tomo 2(1457-1510).

10. Owley Jonh Q; Elevación del paniculo adiposo malar de la cara superficial al músculo orbicular de los parpados para la corrección de pliegues nasolabiales prominentes. Clínicas de Cirugía Plástica, 22;2 (4), 1995(75-90).

11.  Ruess, Willian, MD, and Owsley Jonh Q;MD, Facs; The anatomy of the skin and facial layers of the face in aesthetic surgery, Clincs Inplastic Surgery, 14;4(10)1987(677-681).                                                                                     

12. Stuzin, James M; Baker Thomas J; Howard L. Gordon y Baker Tracy M; Disección del SMAS extendido como enfoque del rejuvenecimiento de la región mediofacial. Clínicas de cirugía Plástica, 22;2 (4) 1995(11-24).

13. Timothy J. Marten, MD, FACS. Facelift, Planning and Technique. Facial Aesthetic Surgery, Clinics In Plastic Surgery, 24;2(4) 1997(269-308).

14. Yousif, N John; Cambios de la region media y facial de la cara. Clínicas de Cirugía Plástica, 22;2(4) 1995 (11-24)

15. Yousif, N. John; Bryan C. Mendelson, Anatomía de la region  facial. Clínicas de Cirúgia Plástica, 22;2 (4) 1995 (25-37).

16.-Wayne F. Larrebee, Jr, MD, Kathleen H. Makielski, MD, and Craig Cupp,MD Facelift Anatomy.Clínicas de Cirugía Plastica,1;2(11) 1993.

17.-kaye,bernard L;MD; FACS. The Extended facelift whith Ancillary Procedures.Annal of Plastic Surgery 1981;5;6 (335 -45).