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CAUSAS DE PUBARQUIA PRECOZ EN NIÑAS |
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Dr. Juan Pablo Hayes Dorado
Médico Pediatra. "Hospital Santa Cruz" - Caja Petrolera de
Salud
Socio Activo del Instituto Médico “Sucre”
Palabras clave: Pubarquia precoz. Hiperplasia suprarrenal
no clásica. Pubertad precoz. Tumor adrenal. Hiperandrogenismo ovárico
funcional.
Key words: Precocious pubarche. Non classical adrenal
hyperplasia. Precocious puberty. Adrenal tumor. Functional ovarian hyperandrogenism.
RESUMEN
Introducción: La pubarquia precoz es la aparición de vello
pubiano antes de los 8 años de edad en las niñas; generalmente no representa una
condición patológica, sin embargo, puede ser el primer signo de hiperplasia
suprarrenal no clásica, pubertad precoz, tumor suprarrenal o hiperandrogenismo
ovárico funcional. Los objetivos del presente trabajo son identificar las causas
de pubarquia precoz en niñas y describir sus características clínicas y
bioquímicas.
Material y métodos: Se estudiaron las niñas con pubarquia
precoz atendidas en consulta externa del "Hospital Santa Cruz", período enero
2002 - diciembre 2006.
Resultados: La causa más frecuente de pubarquia precoz fue
la idiopática (n = 57); en una niña se diagnosticó hiperplasia suprarrenal no
clásica y en otra, pubertad precoz.
Discusión: La pubarquia precoz, en general, corresponde a
una variante del desarrollo normal de las niñas, pero puede existir una
patología subyacente que la explique.
SUMMARY
Introduction: The precocious pubarche is
the appearance of pubic hair before the 8 years of age in girls; it does not
generally represent a pathological condition, however, it can be the first sign
of non classical adrenal hyperplasia, precocious puberty, adrenal tumor or
functional ovarian hyperandrogenism. The aim of the present work is to identify
the causes of precocious pubarche in girls and to describe their clinical and
biochemical characteristics.
Material and methods: The girls were
studied with precocious pubarche assisted in external consultation of the
"Hospital Santa Cruz", during a period from January 2002 to December 2006.
Results: The most frequent cause in
precocious pubarche was the idiopathic (n = 57); in a girl non classical adrenal
hyperplasia was diagnosed and in other, precocious puberty.
Discussion: The precocious pubarche, in
general, corresponds to a variant of the normal development of the girls, but an
underlying pathology that explains to it can exist.
INTRODUCCIÓN
Se define como pubarquia precoz en las niñas, la aparición de vello pubiano antes de los 8 años de edad (1,2)Es una causa frecuente de consulta en pediatría y en muchos casos no representa una condición patológica (2,3), sin embargo puede ser el primer signo de hiperplasia suprarrenal no clásica, pubertad precoz central, tumor adrenal o de hiperandrogenismo ovárico funcional (síndrome de ovarios poliquísticos) (4,5).
La pubarquia precoz es el signo más frecuente, observado en el 87 % de los casos, en mujeres con hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (6).
El vello, caracterizado por ser más grueso que el resto del vello corporal, aparece inicialmente en los labios mayores y puede o no acompañarse de otros signos de desarrollo puberal, vello axilar, olor apocrino y aumento de actividad de las glándulas sebáceas de la cara (7).
En la evaluación de la pubarquia precoz, además de definir la progresión temporal de este signo, interesan los controles antropométricos previos para estimar la velocidad de crecimiento; asimismo se investiga, como antecedente personal importante, el bajo peso de nacimiento y entre los antecedentes familiares, diabetes tipo 2 e hiperandrogenismo ovárico funcional (síndrome de ovarios poliquísticos) (8).
En mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, antecedentes importantes son el bajo peso de nacimiento seguido de una rápida recuperación ponderal, la hiperinsulinemia y la adrenarquia precoz acompañada o no de pubarquia precoz (4,5).
En el examen físico de niñas con pubarquia precoz, son importantes el peso y la talla para calcular el índice de masa corporal, se examinará la presencia de botón mamario, para catalogar el desarrollo puberal; asimismo, la presión arterial y la búsqueda de estrías y/o acantosis nigricans (1).
Los exámenes complementarios que se solicitan en una niña con pubarquia precoz son:
La edad ósea, para estimar la madurez biológica (las niñas con pubarquia precoz idiopática presentan una edad ósea discretamente aumentada respecto a la cronológica) y exámenes laboratoriales: Niveles séricos de 17 hidroxiprogesterona (17 OHP) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S). Si la 17 OHP está elevada (> 2 ng/mL) o existe antecedente familiar de hiperplasia suprarrenal no clásica, se solicita el nivel de 17 OHP post ACTH, vía endovenosa; niveles > 10 ng/mL confirman el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal (3).
En las niñas que presenten otro signo puberal debe investigarse pubertad precoz, solicitando el test de LHRH y estradiol, ecografía pélvica y, confirmado el diagnóstico, resonancia nuclear magnética de región hipotalámica - hipofisaria (para descartar un tumor del sistema nervioso) (3).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron las niñas menores de ocho años de edad, que fueron atendidas en consulta externa del "Hospital Santa Cruz", por presentar pubarquia (aparición de vello pubiano, Tanner II), durante el período enero 2002 - diciembre 2006.
Criterios de exclusión: Presencia de otros caracteres sexuales secundarios y pacientes que no cumplieron el seguimiento clínico-laboratorial.
Variables investigadas: Edad de las niñas (en años), antecedentes de PEG (recién nacidos pequeños para edad gestacional), antecedentes familiares (investigando, síndrome de ovarios poliquísticos, diabetes mellitus tipo 2 y pubertad precoz), talla en cm (tablas del CDC, 2000; calculando el Z score), índice de masa corporal (IMC, tablas del CDC, 2000, calculando el Z score), edad ósea (según Greulich y Pyle) y niveles laboratoriales (mediante RIA) de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S, en ng/ml) y 17 hidroxiprogesterona (17 OHP, en ng/ml).
RESULTADOS
Se atendieron 74 niñas menores de ocho años de edad, con pubarquia.
Quince pacientes fueron excluidas: Seis por presentar telarquia además de la pubarquia y otras nueve niñas fueron excluidas, por no cumplir el seguimiento clínico laboratorial.
Se estudiaron 59 pacientes; analizando los exámenes complementarios de diagnóstico, se constató que la causa más frecuente de pubarquia precoz fue la idiopática (n = 57); en una niña se diagnosticó pubertad precoz central y en otra, hiperplasia suprarrenal no clásica.
La niña con pubertad precoz, de 6 años y 3 meses de edad, con talla en el percentil 97 para la edad y sexo e IMC adecuado (percentil 40) presentó edad ósea avanzada (de 8 años y 10 meses), nivel de estradiol elevado (41 pg/ml); en el test de LHRH (con Luteoliberina), se evidenció un cociente pico LH / FSH de 0.8 (a los 60 minutos) y la ecografía pélvica (equipo Aloka 3500, ecografía transabdominal, con técnica convencional de vejiga llena) reportó una longitud uterina de 4.8 cm y un volumen ovárico de 3.1 cm3. La resonancia magnética nuclear de región hipotalámica e hipofisaria fue normal.
La niña con diagnóstico de hiperplasia suprarrenal no clásica, de 7 años y 5 meses de edad, con talla (percentil 65) e IMC (percentil 80) adecuados para la edad y sexo, presentó una edad ósea de 8 años y un nivel de 17 OHP de 6.5 ng/ml; la ecografía adrenal fue normal.
Características de las niñas con pubarquia precoz
idiopática (n = 57): El 75 % (43 niñas) presentó una edad cronológica
comprendida entre los 6 y 7 años con 11 meses; ocho pacientes (14 %) fueron
pequeñas para la edad gestacional cuando nacieron; en siete (12 %) se
encontraron antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y en tres niñas (5.3 %),
de síndrome de ovarios poliquísticos.
Se evidenciaron edades óseas acordes con las edades
cronológicas en 55 niñas (96 %), presentando sólo dos pacientes, edades óseas
avanzadas (por más de dos años, respecto a las edades cronológicas).
El Z score de la talla fue 0.42 +- 0.91 y el Z score del
IMC fue 0.98 +- 1.06
Los niveles de DHEA-S (ng/ml) fueron de 484.3 +- 93.3 y los
de 17 OHP basal (ng/ml) de 0.61 +- 0.54
DISCUSIÓN
En USA, en los últimos 40 años, el inicio de la pubertad se ha adelantado 6 a 12 meses, siendo las niñas de raza negra las que desarrollan 6 a 12 meses antes que las de raza blanca, por lo que se ha considerado necesario reevaluar el límite de 8 años como normal respecto al inicio puberal (9). Dos estudios epidemiológicos (PROS y NHANES III) realizados en USA han reportado un desarrollo puberal más temprano que en años anteriores (10).
La obesidad juega un papel importante en el inicio puberal; se ha relacionado el sobrepeso con la menarquia precoz (11).
Las niñas con IMC por encima de la media inician la pubertad antes de las que lo tienen por debajo de ese valor (12).
La edad de la pubarquia es similar en niñas con obesidad y sin ella; los niveles de DHEA-S son más elevados niñas obesas, lo que podría contribuir la maduración ósea más rápida y menor talla final (13).
La pubarquia precoz, en general, no afecta negativamente el desarrollo puberal ni la talla final. La aparición del olor apocrino es parte de la adrenarquia fisiológica que normalmente se produce entre los 6 y 7 años en las niñas; este síntoma es secundario a la maduración y aumento de la producción de andrógenos por parte de las glándulas suprarrenales (3).
No se ha evidenciado un incremento patológico en los niveles de hormonas esteroides (cortisol, 17 OHP, testosterona, androstenediona) en los pacientes con pubarquia precoz; sólo se ha observado una moderada elevación de DHEA-S en aproximadamente el 50 % de los casos (14).
Se ha observado que las niñas con pubarquia precoz como resultado de una adrenarquia precoz tienden a ser hiperinsulinémicas, especialmente si tienen el antecedente de bajo peso de nacimiento (7).
Algunas pacientes pueden desarrollar, años después, hiperandrogenismo ovárico funcional, asociado a resistencia a la insulina, que puede acompañarse de alteraciones del perfil lipídico con o sin obesidad asociada; la resistencia a la insulina es un factor de riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y/o enfermedad cardiovascular después de la tercera a cuarta décadas de la vida (2).
La causa más común de pubarquia precoz es la adrenarquia precoz idiopática, la cual se ha relacionado, entre otros factores, con la angiotensina II que promueve la proliferación celular y la esteroidogénesis a través de receptores tipo 1 y tipo 2 (AT1 y AT2); sin embargo, no se han identificado mutaciones ni polimorfismos en los genes codificadores de dichos receptores (2).
El aumento de actividad del gen del receptor androgénico observada en pacientes con pubarquia precoz, como indica la reducción de la metilación de ese gen además de la presencia de repeticiones cortas CAG, explicarían la hipersensibilidad de los folículos pilosos a las hormonas esteroideas y el desarrollo precoz de vello púbico (15).
Un polimorfismo simple en el nucleótido - variante G en el codón 1013 del gen del receptor del IGF-1, relacionado con concentraciones elevadas de IGF-1, se ha asociado con pubarquia precoz causada por adrenarquia precoz (relación entre pubarquia precoz y niveles elevados de IGF-1) (16).
Es importante recordar que la pubarquia precoz, al igual que el incremento del olor corporal y la aparición de acné en áreas seborreicas, sin constatarse axilarquia ni telarquia, pueden ser signos de neoplasia adrenocortical productora de andrógenos (carcinoma suprarrenal) (17).
El hiperandrogenismo ovárico funcional es considerado una forma de síndrome de ovario poliquístico; una de las manifestaciones tempranas es la pubarquia precoz (18).
Las niñas obesas, con resistencia a la insulina presentan riesgo de desarrollar síndrome de ovarios poliquísticos luego de la pubertad (8).
Asimismo se ha demostrado que las niñas con pubarquia precoz, principal manifestación clínica de la adrenarquia precoz, tienen una prevalencia elevada de síndrome metabólico, relacionado con el sobrepeso e hiperinsulinismo (19).
Por otro lado, se han relacionado la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina con un inicio puberal más temprano que en décadas anteriores, especialmente en niñas de raza blanca, en USA (20).
Se ha observado en niñas con desarrollo puberal precoz y antecedente de bajo peso al nacer, que la administración de metformina, 850 mg al día, por 36 meses, retrasó el desarrollo puberal y mejoró la estatura final, por lo que se deduce que la insulina es el principal codeterminante del inicio puberal (21).
Se ha descrito que la terapia con metformina, 425 mg al día, por dos años, en niñas con adrenarquia y pubarquia precoces y antecedentes de bajo peso de nacimiento, disminuyó el tejido adiposo corporal y el avance de la pubertad, no alterando la ganancia estatural (22).
Por otro lado, en Dinamarca se evidenció que la precocidad del desarrollo puberal es 15 a 20 veces más frecuente en niñas adoptadas de otros países, respecto a las danesas, por lo que se piensa que la causa es la exposición a factores ambientales (23).
En esta serie corta de pacientes, casi todas ellas presentaron pubarquia precoz idiopática, con edades próximas al límite normal del inicio puberal; en algunas niñas se evidenciaron antecedentes de haber sido recién nacidos pequeños para la edad gestacional y antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y síndrome de ovarios poliquísticos; los datos antropométricos de las niñas fueron normales y las edades óseas correspondieron con las edades cronológicas; lo niveles de DHEA-S y 17 OHP se encontraron en rangos normales. Analizando los datos, se observó, en este grupo de niñas, que la pubarquia precoz generalmente no presenta una condición patológica.
La pubarquia precoz generalmente corresponde a una variante del desarrollo normal de la niña, pero puede ser signo de hiperplasia suprarrenal no clásica, pubertad precoz o tumor adrenal; a largo plazo, puede asociarse a hiperandrogenismo ovárico funcional y diabetes tipo 2. Todas las pacientes deben ser controladas regularmente hasta la adolescencia para diagnosticar en forma precoz cualquier condición de las anteriormente descritas.
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