TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (COLPOSACROPEXIA)

PROF. Oscar, CONTRERAS ORTIZ
Prof. Tit. Dpto. TOCOGINECOLOGIA DEL HOSPITAL ESCUELA "JOSÉ DE SAN MARTÍN"
BUENOS AIRES-ARGENTINA.
Dr. Feliciano, COYA NUÑEZ.
MEDICO DE LA SECCIÓN UROGINECOLOGIA Y CIRUGÍA VAGINAL DEL HOSPITAL ESCUELA
"JOSÉ DE SAN MARTÍN" BUENOS AIRES – ARGENTINA

Titulo: Tratamiento del prolapso de Cúpula Vaginal. Colposacropexia.
Objetivo: Análisis de resultados de la Colposacropexia, con malla de politetrafluoretileno (E-PTFE), en el tratamiento del Prolapso Genital.
Material y Métodos: Se estudiaron 34 pacientes con disfunción del diafragma pelviano, mediante una metodología diagnostica orientada, y dirigida al problema.
Todas las pacientes estudiadas presentaron prolapso de cúpula vaginal, y se las opero con la técnica de Colposacropexia con malla E-PTFE.(Shaw 1948), en el 55,9% (19/34), y asociada a otras técnicas 44,1% (15/34), (Anexo histerectomía 5, Histerectomía sub total 3, Culdectomia 3, y Burch 4 pacientes). Antecedentes de cirugías pelvianas previas (Vaginal 70% (Histerectomía - plastica anterior y posterior), Abdominal 35,3 % (AHT.- Burch) y Combinada 8,8% (Op. Pereyra)).
En todas las pacientes, se obtuvo el consentimiento informado. Para el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p = < 0,05.
Resultados: La edad promedio de las 34 pacientes fue de 58,8 ± 10,2 (37 - 76 años), la paridad 2,4 ± 1,4 (1 - 7 partos), y el tiempo de menopausia 13,8 ± 11,8 (1 - 48 años).
La evolución alejada promedio fue 52 ± 24,5 (24 – 85 meses), en la que observamos curación del prolapso de cúpula 94,1 % y recidiva en el 5,8 %. Los síntomas urinarios que mejoraron fueron todos aquellos relacionados a la lesión anatómica. Observamos también como complicación, en aquellas pacientes en las que se abrió cavidad vaginal, dehiscencia 17,6%, granulomas de cúpula 14,7 %, retiro de prótesis 11,7 %, y dispareunia en el 2,9%.
Discusión: El análisis de los resultados muestra curación en el 94,1%, y recidiva 5,8%. Las complicaciones estuvieron relacionadas a la apertura de la vagina, razón por la que recomendamos extremar cuidados en el manejo de la prótesis, y de ser posible evitar abrir vagina.
Consideramos en base a estos resultados que es una técnica útil y segura para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal, que permite la visualización adecuada de elementos nobles y la reparación de la falla paravaginal anterior utilizando elementos útiles y duraderos para la plástica, la recidiva es poco probable salvo falla técnica.

Prof. Tit. Oscar CONTRERAS ORTIZ; Dr. Feliciano COYA NUÑEZ;
Sección Uroginecología, Dpto. de Tocoginecologia, "Hosp.Gral. José de San Martín".

La disfunción y/o incompetencia del diafragma pelviano y sus consecuencias, son atribuidas a la lesión anatómica y/o funcional de los elementos musculofasciales y ligamentos que lo constituyen^{(1,
2, 3)} ; disfunción que constituye una de las principales causas en la fisiopatología del prolapso genital (salida de la vagina y/o útero por el introito vaginal) cuya verdadera incidencia, es difícil de establecer debido a la falta de uniformidad en la evaluación de los elementos incompetentes y su consecuencia el prolapso con o sin incompetencia esfinteriana.
El prolapso de cúpula vaginal se presenta con una frecuencia que oscila entre el 0,2 % y el 4,3 % según diferentes series ^{( 4, 5)}. Pfaneuf ⁽⁶⁾ observa una frecuencia del 0,6 % luego de 5.554 operaciones ginecológicas y Hoffmeister ⁽⁷⁾ del 0,2 % luego de 1.500 histerectomías vaginales. En nuestra serie histórica hallamos una frecuencia del 2 % ⁽⁸⁾.
Muchas causas están involucradas en la etiología de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano, los mismos se encuentran detallados en el cuadro 1.

Causas etiológicas de la disfunción del Diafragma Pelviano y/o mecanismo esfinteriano.

En la fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano juegan un rol importante el aumento de la presión intraabdominal congénita y/o crónica y las lesiones anatómicas de tejidos musculares, tejido conectivo, colágeno y sistema nervioso central y periférico, agravado en caso de cirugías pelvianas previas, todos estos factores determinan cambios en la morfología y orientación de los órganos intrapelvicos, los cuales a su vez modifican la orientación de la fuerza resultante de las presiones intraabdominales, la que normalmente se encuentra dirigida hacia la concavidad del sacro, hacia el hiato genital, produciendo el aumento del diámetro de la misma por debilitamiento o lesión anatómica del diafragma pelviano a nivel del cuerpo perineal, alterando su competencia así como también la función del mecanismo esfinteriano⁽⁹⁾.

Beck ⁽¹⁰⁾ en 1983, establece que el 50 % de las multíparas posee cierto grado de relajación pelviana y que el 10 al 20 % posee síntomas y requieren tratamiento.

Los síntomas más frecuentes son : Sensación de peso, dolor dorso lumbar, dolor inguinal bilateral, dispareunia, dificultad sexual, ulcera de decúbito, protruccion vaginal anterior (síntomas urinarios, incontinencia de materia fecal, retención de orina, infección urinaria), protruccion vaginal posterior
( dificultad micción y/o defecación, constipación).

Para el tratamiento quirúrgico del prolapso vaginal de tercer grado, se han desarrollado diversidad de técnicas, tanto para la vía abdominal, vaginal y combinada, todas ellas con diferentes resultados, probablemente debido a diferencias en sus objetivos. Razón por la que nosotros creemos que en todo tratamiento quirúrgico se debe cumplir los siguientes objetivos:

De lo expuesto surge la importancia del diagnostico de las lesiones asociadas ocultas para su posterior corrección quirúrgica y de esta manera poder lograr los objetivos antes mencionados.

El objetivo del presente trabajo es el análisis de los resultados alejados de la colposacropexia con malla de politetrafluoretileno expandido (E-PTFE), en el tratamiento el prolapso genital..

Se evaluaron los resultados de 34 pacientes operadas de prolapso genital de cúpula mediante la técnica de colposacropexia con malla E-PTEF. (Shaw 1948), en la Sección de Uroginecologia de la Division Ginecologia del Hospital de Clinicas “Jose de San Martín”.

La terminología utilizada en él diagnostico uroginecologico es la publicada por la Sociedad Internacional de la Continencia ⁽¹²⁾.

En el tratamiento del prolapso genital, se utilizo la técnica quirúrgica de la Colposacrosuspencion similar a la descripta por Shaw en 1948, con algunas modificaciones, a) individualización de la parte más prominente del prolapso y/o cicatriz de cúpula con 2 pinzas Allis, b) cierre del fondo de saco de Douglas con suturas concéntricas anteroposteriores por dentro de los ligamentos sacros, c) fijar el extremo distal de la malla al punto mas declive del prolapso de cúpula y d) peritonizacion de la prótesis, para evitar la formación de hernias internas. Esta técnica fue utilizada en forma individual en 19/34 (55,8 %) y asociada a otras técnicas en 15/34 (44,1 %) pacientes (Anexo histerectomía 5, Histerectomía sub total 3, Culdectomia 3, y Burch 4 pacientes).

Las cirugías ginecológicas previas, que presentaron las pacientes estudiadas fueron: Cirugías vaginales 35,3 % (12/34), cirugías abdominales 70,6 % (24/34), y cirugías combinadas 8,8 % (3/34) (Cuadro 2).

CIRUGIAS PREVIAS.
ABDOMINAL		VAGINAL		COMBINADA
Anexo Histerectomía.	14	Platica Ant. Y Post.	10	Op. Pereyra	3
Histerectomía.	5	Histerectomía.	2
Burch	5

A todas las pacientes participantes del estudio, les fue explicado el procedimiento, para la obtención del consentimiento informado. Para el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p = < 0,05.

La edad promedio en las 34 pacientes estudiadas fue 58,8 SYMBOL 177 \f "Symbol" 10,2 (37-76 años); paridad 2.4 SYMBOL 177 \f "Symbol" 1,4 (1-7 partos), y tiempo de menopausia 13,8 SYMBOL 177 \f "Symbol" 11,8 (1- 43 años).

La distribución de las pacientes según diagnostico de lesion anatomica y tipo de incontinencia se muestra en el cuadro 3.

Distribución de pacientes según lesión anatómica y tipo de incontinencia.

Diagnostico	Pre – Quirúrgico.
Diagnostico	I	II	III	Total	%
Defecto Anterior	7	8	16	31	91,2
Defecto Central	0	6	28	34	100,0
Defecto Posterior	10	6	7	23	67,6
Síntomas Urinarios (Fre. – Urg.- Nict.)				13	38,2
I.O.S.				9	26,4
I.O.U.				1	2,9
I.O.M.				9	26,4
I.M.F.				9	26,4

La evolución alejada de las 34 pacientes del presente estudio fue de 52 ± 24,5 (24 a 85 meses), en la misma observamos curación del prolapso de cúpula en el 94,1 % y recidiva en el 5,8 % de las pacientes, a pesar del retiro de cuatro prótesis o mallas.
Observamos también diferencias significativas en la comparación del defecto anatómico pre quirúrgico versus el post quirúrgico (Defecto anterior 32,3 %, defecto central 5,8 %, y defecto posterior 32,3 %) (p = < 0,05). Los síntomas urinarios, IOS., y IOM., mostro cambios significativos en el post operatorio (p = < 0,05), no asi en las pacientes con IOU, y IMF. (NS.).

El análisis pre quirúrgico de la función del diafragma pelviano mediante la clasificación funcional muestra que 32/34 (94,1 %) pacientes presentan disfunción pelviana del diafragma pelviano clasificada de 0 - 2, estos resultados mostraron discreta mejoría posterior a la cirugía, pero sin llegar a mostrar diferencias significativas entre ambas.

En cuanto a las complicaciones observadas en el presente trabajo, las mismas se encuentran detalladas en el cuadro 4, y se presentaron en todas las pacientes en las que por alguna razón se abrió la cavidad vaginal, también es necesario señalar que si bien se observo dispareunia en 1/34 (2,9%), todas mostraron adecuada movilidad de la cúpula

Complicaciones Post Quirúrgicas. Evolucion 52,2 ± 4,5 (24-85 meses)
Dehicencia	17,6 % (6/34)	7,1 ± 5,7 ( 0,7 – 16 meses)
Granuloma	14,7 % (5/34)	5,4 ± 5 ( 1 - 15 meses)
Retiro de Protesis	11,7 % (4/34)	16 ±11,9 ( 5 - 33 meses)

La disfunción del diafragma pelviano una de las causas más importante de la fisiopatologia del prolapso genital y la alta tasa de recidiva de su tratamiento quirúrgico, con el empleo de facias y ligamentos propios de la paciente, motivo el empleo de elementos protésicos de interposición para el reforsamiento del diafragma pelviano, órgano encargado de cumplir la función de soporte de los órganos intrapelvicos y/o abdominales. El análisis de los resultados muestra curación en el 94,1%, y recidiva 5,8%. Las complicaciones estuvieron relacionadas a la apertura de la vagina, razón por la que recomendamos extremar cuidados en el manejo de la prótesis, y de ser posible evitar abrir vagina.

Consideramos en base a estos resultados que es una técnica útil y segura para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal, que permite la visualización adecuada de elementos nobles y la reparación de la falla paravaginal anterior utilizando elementos útiles y duraderos para la plástica, logrando con ella mejorar la funcion vesico uretral, funcion sexual, y la funcion del esfínter anal, la recidiva es poco probable salvo falla técnica.

1.- Testut L, Latarjet A: Tratado de Anatomia Humana. T. IV, Ed. Salvat SA., Barcelona 1934.
2.-Berglas V. And Rubin I: Study of the supportive estructure of the uterus by levator myography. Surg. Obst. 1953; 97:677-692.
3.- Hall Graggs ECB.: Anatomy as a basis for clinical Medicine. 3era ed. 1995.
4.- Symmonds, R.; Willams, T.; Lee, R. et al.: Posthysterectomy enterocele and vaginal vault prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 1981; 140: 852.
5.- Kaser, O.; Ikle, F. And Hirsch, H.: Atlas of gynecological surgery end edition New York: Thieme – Stratton. 1985; 6.1 a 6.9
6.- Pfaneuf, L.: Inversion od the vagina and prolapse of the cervix following supracervical hysterectomy and inversion of the vagina following total histerectomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1952; 64: 739 – 745.
7.- Hoffmeister, F.: Editorial comment: Prolapsed vagina. Obstet. Gynecol. 1973; 42: 773-774.
8.- Arrighi, L.; Contreras Ortiz, O.; Rumbo, G.: Prolapso de cúpula vaginal. 16 Reunion de F.A.S.G.O.
9.- Coya Núñez F: Deposito en Dirección Nacional Del Derecho de Autor Exp. Nº 03865-NR Inconti DIV. 19/08/99. Dispositivo Intravaginal para el tratamiento no quirúrgico de la incontinencia de orina en la mujer. Boletín de Marcas y Patentes – Instituto Nacional de Propiedad Industrial. 2000; 1877 / 341:6-7
10.- Beck, R.F.: Pelvic relaxation prolapse. In Principles and Practice of Clinical Gynecology. Ed. N. G. Kase. A. B. Weingold. New York. John Willegrand Sons. 1983; 677-685.
11.- Contreras Ortiz, O.; Coya Nuñez, F.; Gutnisky, R.; Cortece, G.: Valoración dinámica de la disfunción perineal en la mujer. Propuesta de clasificación. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1994; 52: 92-98. Archivos Bolivianos de Medicina. 1995; Vol II Nº 48: 12-15.
12.- 1.- International Continence Society: First report an the standardization of terminology of lower urinary tract function. Br. J. Urol. 1976; 48: 39 –

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Diagnostico

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