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	COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN EL “HOSPITAL SANTA CRUZ” EXPERIENCIA DE 10 AÑOS

 LAPAROSCOPIC CHOLECYSYECTOMY IN “HOSPITAL SANTA CRUZ”
TEN YEARS EXPERENCE

 Hassan E. Bakry R*
Jorge H. Oliva G. *José W. Lizarazu J.*
(*) Cirujano general. “Hospital Santa Cruz” – C.P.S.  Santa Cruz de la Sierra, Bolivia 2007

RESUMEN: 

Introducción. La litiasis vesicular es una de las principales patologías en la salud nacional dando como resultado un gran número de colecistectomías por año. La Colecistemía Laparoscópica (CL) es actualmente el tratamiento de elección y con muchas ventajas sobre la Colecistectomía Convencional (CC)
Pacientes y métodos. Se presentan resultados de colecistectomías realizadas en el servicio de Cirugía en el Hospital Santa Cruz entre Enero de 1996 a Diciembre del 2005.
Resultados. Un total de 2.561 colecistectomías fueron realizadas, 2.044 CL (70.3%), hubo conversión a laparotomía 2.6% de los casos. La edad media es de 45.3 años (límites 11-92), y el 70.3% son mujeres. La indicación quirúrgica más frecuente fue Colelitiasis con 1.893 casos, 93.9% en CL. Hubieron 5 lesiones en la Vía Biliar Principal (VBP), dos se identificaron en la intervención y se repararon mediante hepaticoyeyunostomía en Y de Roux y hepaticoduodenostomía.  La complicación postoperatoria de mayor incidencia en la CL fue el dolor de hombro en 11%, y en la CC el seroma con 6.2%
Conclusión. Los resultados de este estudio han demostrado que la CL es el tratamiento de elección en la patología biliar benigna. Es una técnica eficaz y segura en manos de cirujanos experimentados o supervisados adecuadamente.

 PALABRAS CLAVE: Colelitiasis. Colecistectomía laparoscópica. Colecistectomía convencional. Colecistitis aguda. Cirugía laparoscópica.

SUMMARY 

Introduction. The occurrence of gallstones is among the principal pathologies that affect health nationally and as a consequence, numerous cholecystectomies are practiced every year. Laparoscopic Cholecystectomy (LC) is the preferred form of treatment because of its many adventages over the Conventional Cholecystectomy (CC).
Patients and methods. Present here are the results of cholecystectomies practiced by our surgical in the Santa Cruz Hospital team between January 1996 and December 2005.
Results. A total of 2,561 cholecystectomies were practiced, 2,044 of these (70.3%) were Laparoscopic Cholecystectomies (LC), with conversion to laparotomy in 2.6% of the cases. The average age is 45.3 (range 11 to 92), and 70.3% were female. The most frequent surgical indication was Gallstones with 1,893 cases, out of which 93.9% were LC. There were 5 injuries to the main bile duct, two of which were identified during the procedure and were repaired by Y-in-Roux hepaticojejunostomy and hepaticoduodenostomy. The most frequent post operatory complication for the LC was shoulder pain in 11% and for the CC seroma in 6.2%Conclusions. Results indicate that LC is the preferred treatment for benign gallstone disease. It is an effective and safe technique when performed by experienced surgeons or surgeons under adequate supervision. 

KEY WORDS:  Gallstones. Laparoscopic cholecystectomy. Conventionale Cholecystectomy. Acute cholecystitis. Laparoscopic surgery.

INTRODUCCIÓN: 

El objetivo de este estudio es la evaluación del tratamiento laparoscópico comparado con el convencional en el Hospital Santa Cruz.
La litiasis vesicular es una de las principales patologías en la salud nacional dando como resultado un gran número de colecistectomías por año. La primera CL en el Hospital Santa Cruz de la Caja Petrolera de Salud (CPS) fue en 1991 cuatro años más tarde que la iniciaran en Francia  Mouret y Dubois. En el 2005 la CL ha cumplido 18 años de aceptación por la comunidad médica, en la CPS en 1992 se la comenzó a realizar de forma rutinaria.

La CL es en la actualidad el tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática, y presenta como ventajas frente al abordaje convencional el menor dolor postoperatorio y una hospitalización y convalecencia más cortas^{1, 3, 5, 7, 9}. Su seguridad y eficacia están probadas en varios estudios multicéntricos con un elevado número de casos⁵.

La CL es el tratamiento de elección para la colecistitis aguda aporta una serie de ventajas frente a la cirugía convencional, pero se ha evidenciado un aumento de la lesión de la VBP y de conversión respecto a la cirugía laparoscópica de la colelitiasis no complicada¹³. Con respecto al dolor postoperatorio global y al de hombro en la CL no tiene relación con la insuflación rápida o lenta⁷ de CO₂ durante la creación del peritoneo.

La colecistitis aguda es después del cólico biliar la complicación más frecuente de los pacientes con litiasis biliar y constituye el 20% de los ingresos por enfermedad de la vesícula biliar¹³. Fue considerada inicialmente como una contraindicación para la cirugía laparoscópica, pero a medida que los cirujanos fueron dominando esta técnica, se han comunicado resultados que la convierten en un método seguro y eficaz^{8, 13}.

La colecistitis crónica alitiásica (CCA) son entre el 5 y el 20% de las colecistectomías practicadas, ya que los pacientes sufren de dolor biliar aunque estudios ecográficos son negativos al igual que la colecistografía oral y la colecistigammagrafía dinámica, en consecuencia la indicación quirúrgica se basa en el cuadro clínico, con el diagnóstico de disfunción vesicular (DFV), y se la define como la presencia de dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho con o sin irradiación dorsal, de presentación postprandial, duración variable y presentación crónica (al menos 3 episodios por mes) que responde a los espasmolíticos o disminuye su frecuencia de  presentación cuando el paciente sigue una dieta exenta de grasas. La incidencia de colesterolosis es de 0 a 60% en los pacientes con DFV, y su ausencia en el diagnóstico preoperatorio no es infrecuente, ya que el rendimiento diagnóstico con ecografía y colangiografía es bajo⁹.

Existen pacientes en los cuales persiste la sintomatología que presentaban previa a la colecistectomía, esto puede deberse a que conocemos que existe un subgrupo de pacientes con colelitiasis, que presentan patologías asociadas en el tracto gastrointestinal superior, entre ellos el reflujo gastroesofágico (ERGE). También existen publicaciones que nos informan  que la propia colecistectomía, tanto por vía laparoscópica como convencional es causa de si misma de aparición o empeoramiento del ERGE. Por lo tanto, parte del fracaso clínico que sufren algunos pacientes que se someten a colecistectomía, podría ser debido a la existencia de ERGE¹³.

Las conversiones tiene una cifra variable entre el 4,9 y el 15%^{4, 5}, algunos refieren  un índice de conversión superior al 15%^{6, 13}, y una morbilidad entre el 8 y el 19%¹³. La lesión de la vía biliar principal no excede del 1,2%¹⁰, llegando en algunas series al 4%², es decir, 10 o 15 veces más que la publicada en la colecistectomía realizada por vía convencional (0,2%)^{2, 6}, aunque hay series con un índice de complicaciones postoperatorias similar al de la colecistectomía abierta, para lo que debe mantenerse un umbral bajo de conversión en laparotomía¹².
Se realiza además de la anamnesis y exploración física, una ecografía abdominal (junto al diagnóstico de colelitiasis tiene especial interés el calibre de la VBP y la posible existencia de coledocolitiasis) y la determinación de pruebas de función hepática (PFH) (fundamentalmente marcadores de colestasis: fosfatasa alcalina, bilirrubina y gammagutamiltransferasa [gamma-GT])⁵.

Como criterios de sospecha preoperatoria de litiasis de la VBP se han considerado: colangitis, ictericia obstructiva (actual o reciente), pancreatitis aguda (presente o reciente), alteración de las PFH, dilatación ecográfica de la VBP (diámetro mayor de 10 mm) y diagnóstico ecográfico de litiasis de VBP⁵.

Ante la presencia de uno o varios de los criterios mencionados se practica colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) preoperatoria, con o sin esfinterotomía endoscópica. En la pancreatitis aguda la ERCP se realiza de forma selectiva, con el paciente en una situación clínica y analítica ya normalizada. Tras un período mínimo de 24 h tras la ERCP, pero lo antes posible con arreglo a la disponibilidad de quirófano, se realiza la CL, siempre en el mismo ingreso hospitalario⁵.

Se realiza profilaxis antibiótica con una cefalosporina de primera generación (habitualmente cefazolina)^{3, 5} en enfermos mayores de 65 años, con ictericia y colecistitis aguda, y una dosis peroperatoria en los demás casos en que se produce perforación operatoria de la vesícula durante su disección⁵. Se coloca un vendaje en miembros inferiores en aquellos pacientes que presentan problemas venosos distales u obesidad³.En nuestra serie a todos los pacientes se le realiza una dosis de cefalosporina durante la inducción anestésica, en caso de contaminación del peritoneo se realiza antibioticoterápia, se completa 7 días de tratamiento.

Realizamos la CL con 4 trocares y en la llamada posición americana (el cirujano a la izquierda del enfermo, que se sitúa en la mesa operatoria en decúbito supino) Es fundamental la disección con movimientos de tracción y contratracción controlados totalmente por el propio cirujano. Mediante disección roma, y sin emplear electrocoagulación, se abre el peritoneo de las caras anterior y posterior del ligamento hepatoduodenal, y se diseca completamente el pedículo de la vesícula, separando totalmente el infundíbulo vesicular del hígado. Se realiza colangiografía intraoperatoria de forma selectiva, según el criterio del cirujano, y no de forma sistemática⁵. La técnica francesa el paciente se coloca en decúbito dorsal, con la extremidades inferiores en abducción para permitir que el cirujano se instale entre ellas. Con esta técnica se han realizado 77 colecistectomías (3.8%), se la comenzó a emplear en 2.004. El diagnóstico de la litiasis de la VBP basado en parámetros clínicos, analíticos y ecográficos aunque se correlaciona con la presencia de cálculos en la vía biliar, individualmente tiene un pobre valor predictivo según diversos estudios publicados. La incidencia de coledocolitiasis varía entre las distintas series, aunque se acepta que hasta un 15% de los pacientes con colelitiasis sintomática presenta litiasis en la VBP en el momento del diagnóstico. La colangiografía intraoperatoria (CIO) puede evidenciar la presencia de litiasis en la VBP no sospechadas en aproximadamente 1-9% de los pacientes¹⁰.

En caso de hemostasia imperfecta o de colecistitis aguda se deja un drenaje subhepático tipo Jackson-Pratt⁵, en los pacientes de nuestra serie se deja un drenaje laminar de penrose No 3 exteriorizado a través del trocar localizado sobre la línea axilar anterior.

Se realiza ERCP postoperatoria cuando en el seguimiento de los enfermos se sospechó la existencia de litiasis residual en la VBP, de acuerdo con los hallazgos clínicos, bioquímicos o ecográficos⁵.

La colelitiasis es un proceso con ingreso hospitalario: sin embargo, en la actualidad hay razones que demuestran las ventajas de incluir la colelitiasis por vía laparoscópica en programas de cirugía ambulatoria: buena calidad asistencial con menor interrupción de la vida cotidiana del paciente, mayor flexibilidad a la hora de elegir la fecha de la intervención, menor riesgo de infección nosocomial y menor alteración de las actividades familiares¹. En nuestra serie no tuvimos ningún paciente ambulatorio, todos fueron hospitalizados, pese a que la tendencia es el sistema ambulatorial, se debe al rechazo del paciente a pasar la primera noche fuera del hospital 

PACIENTES Y MÉTODOS: 

Estudio retrospectivo hasta 1.998 y prospectivo a partir de 1.999, llevado a cabo en el Hospital Santa Cruz - CPS, desde el 1 de Enero de 1.996 al 31 de Diciembre del 2.005, son 10 años de estudio en la que se incluyeron a todos los pacientes sometidos a CL y CC, tanto electivas como de urgencias, a todos se les realizó estudios preoperatorios de laboratorios, ecográficos y cardiológico.

En estos 10 años se realizaron 27.790 cirugía en todas las especialidades, de las cuales 5.801 (20.8%) fueron realizadas en cirugía general, de estas 2.561 (44.1%) fueron colecistectomías. La edad límite fue de 11 - 92 años.

Se iniciaron 2.091 colecistectomías por vía laparoscópica (81.6%), y se concluyeron por esta vía laparoscópica 2.044, convirtiéndose a la vía convencional 47 cirugías,  haciendo un total de 2.561 colecistectomías, tomando en cuenta las 470 colecistectomías (18.4%) que fueron programadas por la vía convencional, recolectadas de manera consecutiva, tanto electivas como de urgencia, con una distribución por sexo de 1.800 (70.3%) en el sexo femenino, 1.479 (82.2%) por vía laparoscópica, y 761 en el sexo masculino (29.7%), 565 por la vía laparoscópica (74.2%)..

La edad límite en ambas técnicas fue de 11 – 92 años, en el femenino de 11 - 90 años y en el masculino 11 - 92 años, con un promedio de edad de ambas técnicas de 45.3 años

Completadas mas de 2.000 colecistectomías por vía laparoscópica, realizadas por un grupo heterogéneo de cirujanos dentro de nuestro servicio y con experiencia diversa, analizamos las indicaciones y resultados de esta técnica quirúrgica, retrospectiva los primeros 5 años y prospectiva los siguientes 5 años.

A todos los pacientes se les realizó estudios preoperatorio:

a).- Ecografía de la vesícula biliar que  demostrase patología vesicular con vía biliar intrahepática no dilatada y un diámetro del hepatocolédoco no mayor a los 6 mm, en caso de presentar dilatación de la VBP primero se le realizó ERCP.

b).- Pruebas de función hepática:

b1.- Bilirrubinas

b2.- Transaminasas

b3.- Fosfatasa alcalina

c).- Amilasa

d).- Exámenes generales: hemograma completo, glicemia, urea, creatinina, examen general de orina, valoración cardiológica, ECG, proteinograma, coagulograma y Rx de tórax.

 RESULTADOS: 

Expresamos los datos en cifras absolutas, medias, límites y porcentajes por tratarse de un estudio descriptivo. 

Se estudiaron 2.561 pacientes, 1.800 (70.3%) fueron de sexo femenino con una edad media de 42.9 años, 1.501 (83.4%) fueron programadas para CL, se concluyeron por esta vía 1.479 (82.2%) ya que 22 se convirtieron a convencional, fueron programadas 299 (16.6%) por vía convencional, y se realizaron 321 (17.8%) con las 22 convertidas de la vía laparoscópica; entretanto que los de sexo masculino fueron 761 (29.7%), con una edad media de 51.1 años, fueron programadas 590 (77.5%) por vía laparoscópica, y se concluyeron por esta vía 565 (74.2%), se programaron 171 por vía convencional, y se realizaron 196 (25.8%) con las 25 convertidas de la vía laparoscópica, con una edad median en ambos sexos de 45.3 años. La edad límite de los pacientes fue de 11 - 92 años. En 388 pacientes (19%) tenían el antecedente de haber sufrido cirugía abdominal previa, todos infraumbilical.

Hubo conversión a CC de 47 (2.6%) cirugías, de estas 25 (53.2%) varones y 22 mujeres (46.8%), la causa más frecuente de conversión fue dificultad técnica en 39 oportunidades (80.4 %), en 2 fue falla de equipo (3.9%) y 6 por complicaciones (12.7%). Como complicaciones graves fueron dos secciones del colédoco, una total y otra parcial, se identificaron durante la intervención y se repararon la primera mediante una hepaticoduodenostomía, y la segunda mediante una hepaticoyeyunostomía en "Y" de Roux. (Cuadro 1)

 Cuadro 1

 CAUSAS DE LA CONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA 

 En total fueron 2.044 CL (79.8%),  la vía de extracción más frecuente de la vesícula biliar fue la umbilical en 1.817 ocasiones (88.9%), Subxifoidea 227 (11.1%).

El grupo etáreo mas afectado fue 31-40 años, con un total de 767 pacientes (30%), de estos pacientes 672 (87.6%) fueron por vía laparoscópica, seguida por el grupo de 41-50 años con 581 pacientes, el menos afectado de 11-20 con 89 (3.5%) pacientes, en todos los grupos etáreos el predominio de intervenciones es laparoscópica.

El diagnóstico preoperatorio más frecuente tomando en cuenta ambas vías de abordaje fue colelitiasis con 1.893  casos (73.9%), en la CL 1.778 (85%), y en la CC 115 (24.5%), pero el diagnóstico más frecuente en la CC fue la colecistitis aguda en 218 (46.4%) pacientes (Cuadro 2)

Cuadro 2

 DIAGNOSTICO PREOPERATORIO 

El tiempo medio quirúrgico empleado  en la CL fue de 51 minutos, en la CC fue de 83 minutos (1 hora 23 minutos) (Cuado 3)

 Cuadro 3

 TIEMPO QUIRURGICO 

 El tiempo de hospitalización más frecuente por ambas vías fue de 1 día con 2.023 (78.9%) pacientes, por CL fue de 1 día en 2.022 pacientes (98.9%), con una estancia media postoperatoria de 1.0 días (límite 1 - 6) En cuanto que por CC fue de 3 días en 247 pacientes (47.8%), con una estancia media postoperatoria de 3.6 días (límite 1 - 15) En ningún caso se realizó cirugía ambulatoria. El 99.6% de los pacientes sometidos a CL tuvo una corta estancia hospitalaria (1 – 3 días) y el  61.3% de los sometidos a CC. (Cuadro 4)
 

Cuadro 4
ESTANCIA HOSPITALARIA 

 La intercurrencia intraoperatorias más frecuente en CL fue la perforación de la vesícula, ocurrió en 225 pacientes (11%),  con caída de cálculo al peritoneo, en 119 casos se necesitó de una endobolsa para retirar los cálculos. Como complicaciones más graves se presentaron las dos lesiones al colédoco cirugías que fueron convertidas CC, La complicación intraoperatoria más frecuente en la CC fueron las adherencias en 127 pacientes (24.6%)

La complicación postoperatorio más frecuente en CL fue la omálgia en 225 pacientes (11%), y las que tuvieron que ser reoperadas fueron 7, en 2 ocasiones por lesión al colédoco, 4 por coleperitoneo y 1 por hemorragia. Las lesiones al colédoco se reoperaron al día siguiente cuando presentaron ictericia, una por sección completa del colédoco y se reparó mediante una hepaticoyeyunostomía en "Y" de Roux, y la otra el colédoco quedo clipado, se retiró el clip no necesitando de ninguna otra cirugía, los 4 coleperitoneo se reoperaron al día siguiente, la causa fue el desprendimiento de los clips del conducto cístico en 2 ocasiones, y las otras 2 por apertura del conducto cístico, en estos se utilizó armonio no clip, y la hemorrágia se reoperó el mismo día, fue debido al desprendimiento de los clips de la arteria cística. En la CC la complicación postoperatoria más frecuente fue el seroma en 32 pacientes (6.2%)

 La lesión a la VBP fue de 0.2 % muy por debajo de la referida en las series revisadas que alcanzan hasta el 15% ⁴.

 DISCUSIÓN:

La CL se ha convertido en el tratamiento más ampliamente aceptado de la colelitiasis sintomática¹¹, de la patología vesicular benigna⁵. Algunas excepciones son la vesícula en porcelana, ya que en el 25% se asocia a cáncer, y tal vez el cálculo de más de 3 cm3¹², en nuestro estudio el cálculo grande no fue mayor problema ya que trituramos el mismo, y así se lo extrae en trozos pequeños.

Las ventajas de la cirugía laparoscópica como tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática frente a la laparotomía convencional incluyen una más rápida recuperación postoperatoria con una menor estancia hospitalaria y una menor tasa de complicaciones derivadas de la herida quirúrgica^{3, 9, 11}. Estas ventajas han hecho que el procedimiento se haya generalizado, incluso antes de la existencia de estudios prospectivos aleatorizados entre la vía laparoscópica y la laparotomía¹¹.   

Con la CL se puede explorar toda la cavidad abdominal. Por el método convencional no solo es más difícil hacerlo sino que esta maniobra podría estar contraindicada por la potencial diseminación de gérmenes.

La liberación de adherencias y la hemostasia son más sencillas de llevarse a cabo por la magnificación de las imágenes.

Es más fácil el lavado de la zona operatoria.

Mejor iluminación del campo operatorio

Se tiene un mejor acceso visual a lugares que en cirugía abierta resulta difícil, como por ejemplo la parte posterior e inferior  del pedículo, la región subfrénica derecha.

Es menor la posibilidad de infección de la pared, sobre todo si se usa una bolsa para la extracción de la vesícula.

Es una excelente indicación para pacientes obesos y de alto riesgo porque permite una mejor ventilación postoperatoria y una precoz deambulación.

En casos de abdomen agudo, cuando la decisión de operar es dudosa, la laparoscopia no solo tiene valor diagnóstico sino terapéutico si es que se trata de una colecistitis aguda.

Es el método de elección para pacientes infectados con HIV o con hepatitis B, minimizándose de esta manera el riesgo de contagio.

Con este procedimiento es remota la posibilidad de dejar cuerpos extraños en la cavidad abdominal.

Los costos son menores que los observados en cirugía convencional.

Pero como todo procedimiento este también tiene sus desventajas con relación a la Colecistectomía Convencional:

Pérdida de la visión panorámica y tridimensional

Imposibilidad de aplicar el sentido del tacto fino.

El edema puede producir aumento de la luminosidad, dificultando la visión clara del campo operatorio.

Gran dependencia de la tecnología.

Existen efectos hemodinámicos y ventilatorios inherentes al uso del CO2 se debe monitorizar adecuadamente el CO2 arterial sobre todo en pacientes con ASA II y III. 

El cólico biliar y la colelitiasis no complicada constituyen el 85% de nuestros casos, similar al encontrado en las series estudiadas que está  entre 76% 91% de los casos. El 10% de colecistitis aguda que hemos intervenidas es muy superior si comparamos al 1.6% y al 7% de la serie comparada.

Los resultados generales de la CL ya han demostrado ser muy buenos y similares en las diferentes series revisadas: mínima morbilidad general, mortalidad cercana a cero, en nuestra serie fue cero. Aunque la tasa de 1.2% de lesión de la vía biliar de la literatura comparada es superior a la de la CC que es de alrededor de 0.2-0.5%, en nuestra serie la lesión de la vía biliar en la CL fue de 0.2% y en la CC fue de 0%.

La CL ha probado ser de menor costo en virtud de la corta hospitalización y porque el paciente retorna a sus labores en menor tiempo, por lo tanto tiene un elevado costo beneficio desde el punto de vista económico, desde el punto de vista estético no tiene comparación ya que la CL es ampliamente superior. La CL constituye el tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática. Es una técnica eficaz y segura en manos de cirujanos experimentados o supervisados adecuadamente.     

BIBLIOGRAFIA 

1. Bermudes – Pestonit Isabel et al. Colecistectomía Laparoscópica en régimen ambulatorio. Cirugía española. 2004. Volumen 76 - Número 03 p. 159 – 163.
2. Grande L. Lesiones quirúrgicas de la vía biliar principal tras colecistectomía laparoscópica: reparación en un hospital local o centro de referencia.
Cirugía española. 2001. Volumen 70 - Número 05 p. 219 – 221.
3.  Martínez Viera A. et al. Colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de la litiasis biliar ¿cirugía mayor ambulatoria o corta estancia? Revista española de enfermedades Digestivas. 2004. Volumen 96. Número 7: p. 452 – 459.
4. Nuri Aydin Kama, Murat Kologlu. Escala de riesgo para conversión de colecistectomía laparoscópica  (Ankara, Turquía) The American Journal of Surgery. 2001. Vol.181, p520-525
5. Paredes  J.P et al. 1.000 colecistectomías laparoscópica: indicaciones y resultados. Cirugía española. 2001. Volumen 70 - Número 04 p. 195 – 199.   
6. Patiño Restrepo José Félix. Colecistectomía laparoscópica. José Félix Patiño Restrepo. LECCIONES DE CIRUGÍA. Bogota-Colombia Primera Edición. Editorial Panamericana. 2000. Paginas 667-680.
7. Perrier José P. La insuflación rápida de CO₂ no aumenta el dolor postoperatorio en la Colecistectomía laparoscópica. Ensayo  aleatorio. Cirugía española.  2004. Volumen 75 – Número 06. p. 340 – 3443.
8. Planeéis Roig M. et al. Calidad de vida (GIQLI) y utilidad de la colecistectomía laparoscópica en pacientes con disfunción vesicular y dolor crónica biliar alitiásico (colecistitis crónica alitiásica). Revista española de enfermedades Digestivas. 2004. Volumen 96. Número 7: p. 442 – 451.
9. Pozo E. Giganto F. y Rodrigo L. Colelitiasis no complicada asociada con ERGE. Resultados de la cirugía laparoscópica combinada en pacientes con bajo riesgo quirúrgico. Revista española de enfermedades Digestivas. 2004. Volumen 96. Número 4: p. 237 – 245.
10. Sáenz A. et al. Coledocolitiasis no sospechada: abordaje laparoscópico durante la Colecistectomía. Cirugía Española. 2002. Volumen 71 - Número 02 p. 68 – 74.   
11. Serralta Serra a. et al. Estudio prospectivo de la colecistectomía laparoscópica urgente frente a diferida como tratamiento de la colecistitis aguda de corta evolución. Cirugía española. 2000. Volumen 67 - Número 5 p. 445 – 449.
12. Sogo C. Et al. Resultados del abordaje laparoscópico en la colecistitis aguda. Cirugía Española. 1999. Volumen 65 – Número 4 p. 310 – 313.
13. Viñas-Trullén Xavier et al. Tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda: análisis de resultado Cirugía Española.  2002. Volumen 71 - Número 05 p. 244 – 246.