Colposuspensión al Cooper

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Se presenta un nuevo procedimiento para la colposuspensión al ligamento de Cooper, se trata de una técnica laparoscópica preperitoneal por medio de un trocar especial con balón, el cual permite visualizar las estructuras del espació de Retzius sin necesidad de abordaje intraperitoneal , además de colocación de malla de prolene fijada por medio de grapas en forma de “cola de chancho” llamadas tacker.

We present a new preperitoneal laparoscopic urethocolpopexi using special trocars mesh and tackers.

A diferencia del procedimiento con suturas laparoscópicas el tiempo quirúrgico se acorta aunque se incrementan los costos.

Se muestran imágenes de ambos procedimientos tanto con la técnica preperitoneal como con la intraperitoneal , además de con grapas y con sutura laparoscópica . Se describen las estructuras anatómicas con mucha nitidez.

Procedimiento preperitoneal: Paciente bajo anestesia general en decúbito dorsal y con las piernas fleccionadas apoyadas a los estribos (posición ginecológica).Se debe prestar atención al acolchado de las mismas para evitar lesionar terminaciones nerviosas.

Incisión por debajo de la cicatriz umbilical abarcando piel y celular subcutaneo. Se abre un pequeño ojal en la aponeurosis y se introduce el trocar con balón preperitoneal. Se coloca la óptica para verificar la introducción adecuada en el Retzius, se insufla por la válvula correspondiente con la perilla que viene incluida con el trocar De esta manera se infla el balón transparente dentro del espacio de Retzius, por la otra vávula del trocar se insufla C02, se suele aumentar la presión por encima del valor utilizado cuando se efectúa una cirugía laparoscópica. Con solamente la lente se disecan las estructuras y se reconocen claramente los ligamentos de Cooper, se puede disecar por fuera de la línea media de manera de reconocerlos con mayor detalle.

En caso del procedimiento intrabdominal se llena la vejiga con unos 20 a 40 cc para reconocer el límite superior de la vejiga, se efectúa una incisión transversa del peritoneo ventral con coagulación se suele coagular el uraco y la vena umbilical obliterada , se labra un ojal peritoneal en forma sistemática y cuidadosa, este túnel labrado permite reconocer el espacio de Retzius. Es importante iniciar el procedimiento en la línea media hasta reconocer la pared posterior del pubis y recién lateralizar la disección

Colocación de dos trocares adicionales de 5 mm , uno en la línea media en un punto a unos cuatro traveses de dedo sobre la sínfisis del púbis. Se suele colocar el otro puerto a unos cuatro traveses de dedo por fuera de la línea media a nivel del puerto anterior, se debe prestar atención a no lesionar los vasos epigástricos superficiales. Por medio de disección roma se reconocen los ligamentos de Cooper en toda su extensión. En el extremo distal se puede visualizar las arterias y venas obturatrices y ramas pelvianas de los vasos epigástricos inferiores.

A veces se empaña la imagen y es habitual el lavado y aspiración, maniobra que se desaconseja ya que se pierde la nitidez, se suele utilizar una gasa para laparoscopía y se seca con la misma, es impresionante el cambio en la nitidez con esa maniobra.

Con una mano del cirujano en la vagina se levanta la pared parauretral hacia el Retzius, se suele colocar doble guante para hacerlo, con la otra mano el cirujano coloca los puntos de sutura a la vagina ayudado por el primer ayudante.

Suele utilizarse un trocar de 10 mm con reductor de 5 y la mayor parte de las veces se añade un tercer trocar de 5 mm al otro lado de la línea media en la cual se colocó el trocar adicional .Es decir existe uno en la linea media y dos laterales además del trocar para la lente.

En caso del procedimiento intrabdominal se realiza como si se estuviese efectuando un procedimiento laparoscópico de rutina.

Se utiliza hilo no reabsorbible y el tipo de aguja depende del cirujano, existen colegas que trabajan mejor con la aguja recta, otros con la esquí y otros con la curva.

Una vez que se ha colocado el punto de sutura en la vagina se efectúa el mismo procedimiento sobre un extremo de la malla en caso de usarse ésta, se anuda el mismo con ayuda de la pinza correnudos. En caso de efectuar el procedimiento sin malla, se anuda directamente a la pared vaginal.

El otro extremo de la malla se fija al Cooper bajo visión directa por medio de los tacker, o en caso de no utilizar la malla se anuda el otro extremo del hilo no reabsorvible al Cooper anudándolo a la vagina parauretral. Para hacer este nudo, la mano que el cirujano tiene en la vagina de la paciente, acerca la pared vaginal al Cooper lo más posible.No es indispensable traccionar en exceso afrontando al máximo estas estructura ya que se puede romper la sutura.

Se efectúa el número de suturas de acuerdo a la escuela del cirujano. Se procede de la misma manera en el lado contralateral.

Se verifica hemostasia y se reseca la malla restante, cerrando las incisiones de los puertos de acuerdo a técnica.

En el procedimiento intraperitoneal se peritoniza con sutura continua el ojal realizado al peritoneo o se colocan grapas si se prefiere.

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	Colposuspensión al Cooper (Operación de Burch laparoscópica preperitoneal con malla y tacker.