PROF. Oscar, CONTRERAS ORTIZ
          Prof. Tit. Dpto. TOCOGINECOLOGIA DEL HOSPITAL ESCUELA "JOSÉ DE SAN MARTÍN" BUENOS AIRES -          ARGENTINA
          Dr. Feliciano, COYA NUÑEZ
          MEDICO DE LA SECCIÓN UROGINECOLOGIA Y CIRUGÍA VAGINAL DEL
          HOSPITAL ESCUELA "JOSÉ DE SAN MARTÍN" BUENOS AIRES – ARGENTINA.

Objetivo: Valorar la colpocleisis parcial en el tratamiento del prolapso genital en la paciente de edad avanzada, y comparar sus resultados con la histerectomía vaginal.

Material y Métodos: Fueron estudiadas 60 pacientes con disfunción del diafragma pelviano, en las que se aplica una metodología diagnostica orientada y dirigida al problema con objetivos claros y concretos.Las pacientes fueron divididos en dos grupos: Grupo 1, 30 pacientes en las que se realizo Colpocleisis Parcial según técnica de Neugbauer – Le Fort, y al Grupo 2, 30 pacientes a las que se le realizo Histerectomía Vaginal, según técnica de Mayo – Ward.Para el análisis estadístico se utilizo Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p = <0,05.

Resultado: En Grupo 1, la edad media observada fue 74,05±5,3 y paridad 2±1,6 en el Grupo 2, edad 65,5±9,1 y paridad 2±2.
La distribución según tipo de incontinencia fue para el Grupo 1, sin IO., 6,7%, IOS., 53,3%, IOU., 20%, IOM., 20%; al Grupo 2, sin IO., 36,7%, IOS., 36,7%, IOU., 10%, IOM., 16,6%. En cada grupo 26,6%, correspondió a pacientes con signo positivo de incontinencia de orina, sin síntoma.
La recuperación anestésica promedio fue de 180 minutos para el grupo 1, y 300 min. para el grupo 2 (NS).
Las complicaciones intra y post operatorias, no se observaron en el grupo 1, si en el grupo 2, hemorragia genital 3,3%, hematoma 3,3%, retención de orina 6,6%, e infección urinaria 3,3% (p = 0,015). Comparado en el trabajo de Denehi, TR., y col., infección urinaria 9,5 % (NS).
Tiempo de internacion promedio para el grupo 1, fue 4±2, y al grupo 2 correspondió 7±1,9 (NS). Comparado en el trabajo de Denehi, TR., y col., cuyo tiempo promedio fue de 5 días (NS).
Se observo orina residual > de 50ml., en el 23,3 % (7/30) de las pacientes del grupo 2, que recuperaron micción antes de la tercer semana del post operatorio, no observando este trastorno miccional en el grupo 1. Así también se observo residiva anatómica, en el grupo 1, un caso de elitrocele, y otro de cistocele, en el grupo 2 se observo un caso de prolapso de cúpula.

Discusión: El análisis de los resultados muestra que el 26,6% de cada grupo, presento incontinencia de orina signo, sin síntoma, que podría corresponder a la complicación observada por Rithey para la colpocleisis parcial.
No hallamos diferencias significativas entre este trabajo y el de Denehi y col., solo observamos diferencia significativa en las complicaciones post operatorias entre el grupo 1 y 2 de nuestro trabajo (p = 0,015).
Por los resultados obtenidos y las ventajas que ofrece la colpocleisis parcial (Tiempo quirúrgico breve, efectividad terapéutica, deambulacion precoz, bajo promedio de interacción, bajo índice de recidiva, rápida recuperación de micción, etc.), la hacen recomendable, para el tratamiento del prolapso genital en las pacientes de edad avanzada.

Las disfunciones del piso pelviano constituyen una de las patologías mas frecuentes en la mujer. Beeck, RP., y col., en 1991 refieren que el 50 % de las mujeres multíparas tienen algún grado de prolapso genital y de estos 10-20 % son asintomaticas.

Aproximadamente el 20 % de las cirugías ginecológicas mayores se debe a disfunciones del piso pelviano y el 60 % de ellas tiene mas de 60 años ⁽¹⁾.

La disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano producto de la alteración de las propiedades de competencia y/o continencia, activas y/o pasivas del diafragma pelviano, atribuidas generalmente a una lesión anatómica (cuerpo perineal), y/o funcional del diafragma pelviano, disfunción que altera la topografía de los órganos abdomino pelvianos, la función esfinteriana, y la función sexual hechos que repercuten en la calidad de vida y económica de la paciente.

En la fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano juega un rol importante el embarazo y el parto distócico, por el estiramiento y/o distensión anatómica que el mismo produce, en la zona mas débil del diafragma pelviano o hiato urogenital, produciendo dos tipos de lesiones, una lesión anatómica o daño directo (cuerpo perineal), cuya gravedad esta en relación con la distocia y/o maniobra instrumental del parto, y la alteración de la función o daño indirecto, producto de la compresión y distensión del nervio pudendo, lesión que esta en relación directa al tiempo de la injuria sobre el nervio ⁽²⁾.

Lo hasta aquí expuesto mas el incremento de la presión abdominal, congénita o crónica, favorecida por la fuerza de la gravedad, y la lesión de los elementos de sostén, dinámicos y estáticos, así como la alteración del sistema nervioso central y periférico, causantes de la alteración de la capacidad contráctil del diafragma pelviano (Pubococcígeo), perdiendo su función de cincha envolvente, alterándose la tracción de los músculos que conforman el cuerpo perineal, hacia el retropubis; esta disfunción asociada al defecto lateral, expone en principio a una hipermovilidad de la pared anterior, facilitando la aparicion de incontinencia de orina de stress (IOS.), y cambios en la topografía y orientación de los órganos abdomino pelvianos, producto de la alteración de la movilidad de los órganos pelvianos, permitiendo la retroflexión del útero, el cual a su vez modifica la orientación de la fuerza resultante, de las presiones intra abdominales hacia el hiato urogenital, produciendo el aumento de su diámetro y/o apertura, facilitando el descenso de los órganos pélvicos por pulsion, siendo la primer causa fisiopatologica de la génesis de la hernia genital o prolapso, asociada o no a disfunción esfinteriana, síndrome de vejiga hiperactiva, y disfunción colorectal ⁽²⁾.

Luber, KM., y colaboradores en el 2001, analiza la demanda de consultas por disfunción del diafragma pelviano al año 2030, informando que la población de edad avanzada generaran mas consultas por 1000 mujeres / año, que las mujeres jóvenes (1,7 versus 18,6 consultas por 1000 mujeres año, para aquellas entre 30-39 años versus 70-79 años p=<0,05). Observando también que mientras la población mayor de edad crece en un 22%, las consultas aumentaran al 45% ^{(3, 4)}.

La lesión anatómica del diafragma pelviano, puede presentarse con una variedad diferente de lesiones anatómicas y funcionales que requieren una consideración especifica para cada caso.

En el caso del prolapso en la edad avanzada desde el año 1823 se han propuesto diversas técnicas quirúrgicas entre ellas por vía vaginal:

No obstante la utilidad de las colpocleisis en los últimos 30 años fue progresivamente reemplazada por la histerectomía vaginal, principalmente por la colposacropexia o la suspensión al ligamento sacro espinoso, (Operación de Richter, introducida en USA., por Nichlson).

“La incontinencia de orina observada es dentro un 10-24 %” (Ridley JH., Am. 1972).

“La colpocleisis Parcial ha sido superada por la Histerectomía Total Vaginal, en la reparación del diafragma pelviano”. (Cardozo, L. 1997-UK) ⁽⁶⁾.

“Es relativamente alta la incontinencia de orina de esfuerzo post quirúrgico debido a la fusión de la pared vaginal anterior y posterior”. (Cardozo, L. 1997-UK).

“Le Fort se debe utilizar cuando no existen buenas rezones para realizar otras operaciones de prolapso”. (Thompson, JD., 1998-USA.) ⁽⁷⁾.

“La colpocleisis parcial es oficialmente un procedimiento obsoleto”. (Petri, E. 2003 Alemania).

Sin embargo algunos Centros Americanos, Europeos y Asiáticos hay reconsiderado la inclusión de la colpocleisis parcial en el tratamiento quirúrgico del prolapso genital avanzado y en pacientes de mayor edad y que no mantienen ni deseen actividad sexual.

En el año 1995 Denehy, TR., y colaboradores consideran la colpocleisis parcial de Le Fort con plástica uretral tipo Kelly, en una serie de 21 pacientes de edad avanzada ⁽⁸⁾.

Por la importancia de lo expuesto, su complejidad, el impacto de sus costos en salud y el numero de fracasos terapéuticos; el estudio de la paciente con disfunción del diafragma pelviano, deberá realizarse con tecnología nueva, que facilite el estudio de la disfunción en tiempo real, a objeto de identificar patología asociada u oculta.

Valorar la incorporación de la colpocleisis parcial en el tratamiento del prolapso genital en la paciente de edad avanzada, y comparar sus resultados con la histerectomía vaginal.

MATERIAL Y METODOS.
La metodología diagnostica deberá estar orientada y dirigida al problema con objetivos claros y concretos, a objeto de clarificar el síntoma y determinar la etiología y fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano:

Para el presente estudio se seleccionaron 60 pacientes que consultaron en la sección de Uroginecologia del Departamento de Tocoginecologia del Hospital de Clínicas “ José de San Martín” entre los años 1993 al 2000.

- Prueba de competencia uretral en decúbito dorsal y de pie, con prolapso reducido.

- Exámenes Complementarios: (Diagnostico por Imágenes, E. Urodinamico, etc.), para reconocer la incompetencia uretral “a signo positivo” sin síntoma.

Clasificación clínica del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras (W.F.Baden y T. Walker 1992), divide la lesión anatómica en cinco grados, 0 grado sin descenso, 1 grado el punto de referencia de la lesión anatómica, llega a la espina isquiática, 2 grado el punto de referencia esta entre la espina isquiática y el himen, 3 grado, el descenso llega hasta el himen, y 4 grado el descenso va mas allá del himen.

Clasificación Funcional del diafragma pelviano(9): Para la evaluación clínica del diafragma pelviano en la mujer, utilizamos la clasificación funcional (cuadro 2); para su realización se utiliza la exploración digital vaginal, con la paciente en decúbito dorsal, apoyando los dedos índice y medio, en el cuerpo perineal, orientados hacia adentro y hacia abajo, siguiendo los haces de músculo pubococcigeo del elevador del ano, a objeto de analizar la capacidad contráctil del diafragma pelviano, solicitando a la paciente realice maniobras de contracción y relajación, teniendo el cuidado especial de no involucrar a los músculos abdominales ni glúteos.

4 : Función perineal objetiva y resistencia opositora no mantenida a la palpación.

5 : Función perineal objetiva y resistencia opositora mantenida a la palpación >a 5 seg.

Los Standard y definiciones empleados fueron consecuentes de acuerdo con las propuestas de la International Continence Society 1976 (10).

La disfunción del diafragma pelviano (anatomico – funcional), supone en la mayoría de los casos un enfoque quirúrgico, aunque también es posible la rehabilitación pelviana en un numero de casos como complemento o terapéutica.

Coincidimos con Nichols, DH., 1990, en que “no hay una operación estándar que restaure a la satisfacción de ambas partes la integridad de las estructuras de sostén pelviano en cada paciente” (11).

Consideramos que el tratamiento quirúrgico del prolapso genital tiene objetivos y criterios de selección que deben ser tenidos en cuenta (12)

- Reparar las alteraciones concomitantes en la medida de lo posible (incontinencia de orina).

Las pacientes fueron divididas en 2 grupos: Al Grupo 1 correspondió, 30 pacientes a las que se les realizo, Colpocleisis Parcial según técnica Neugbauer / Le Fort, y al Grupo 2, correspondió 30 pacientes en las cuales el tratamiento quirúrgico fue la Histerectomía Vaginal según técnica de Mayo – Ward, con colporrafia anterior y posterior mas miorrafia de los elevadores del ano (Pubococcigeo), y suspensión de la cúpula vaginal con estructuras ligamentarias pelvianas (Ligamento útero sacro, cardinales, y redondos).

En los casos de presencia de incontinencia de orina stress, se le efectuó una técnica anti incontinencia.

Todas las pacientes operadas en el presente estudio fueron informadas del procedimiento a realizar, para la obtención del consentimiento informado.

Para el análisis estadístico se utilizo Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p = < 0,05.

En el cuadro 1, se muestra la distribución de las pacientes de ambos grupos, según edad y paridad, en la que no observamos diferencia significativa en la comparación de las variables edad y paridad de ambos grupos.

Grupo I

N : 30

Grupo II

N : 30

Edad

74,05 ± 5,3

65,5 ± 9,1

Paridad

2 ± 1,6

2 ± 2

En el cuadro 2, se muestra la distribución de las pacientes en ambos grupos, según el diagnostico de tipo de incontinencia.

	Grupo I N : 30 Nº %		Grupo II N : 30 Nº %
Sin I.O.S	2	6,7	11	36,7
IOS.*	16	53,3	11	36,7
IOU.	6	20	3	10
IOM.	6	20	5	16,6

En el cuadro 3, se muestra la distribución de la pacientes en ambos grupos, según el procedimiento quirúrgico, y la técnica anti incontinencia empleada (no se enfatiza sobre las mismas porque no es el objetivo del trabajo), al Grupo 1, de pacientes se les realizo Colpocleisis Parcial según técnica Neugbauer – Le Fort, y al Grupo 2, correspondió la Histerectomía Vaginal según técnica de Mayo – Ward con colporrafia anterior y posterior con miorrafia de los elevadores del ano y suspensión de la cúpula vaginal con estructuras ligamentarias pelvianas (ligamento útero sacro, cardinales, y redondos).

Grupo I

N : 30

Nº %

Grupo II

N : 30

Nº %

Sin técnica Anti Incontinencia.

Con técnica Anti Incontinencia

100

El tiempo quirúrgico máximo fue considerado en minutos desde el comienzo de la realización de la anestesia al momento que la paciente fue trasladada a la sala de recuperación post anestésica, en el cuadro 4 observamos la distribución de los pacientes del grupo 1 y 2, comparado con el trabajo de Denehi, TR., y col., no observando diferencias significativas al comparar grupo 1 y 2, como así también con el de Denehi, TR., y col.

	Contreras Ortiz, O., y col.	Denehi, TR., y col.
Colpocleisis G=1	180 min.	120 min.
Histerectomía Vaginal G=2	300 min.	210 min.

El análisis de las complicaciones intra y post operatorias, si bien no fueron significativas desde el punto de vista medico, es de hacer notar que no presentaron complicaciones en el grupo 1 de las pacientes operadas con Colpocleisis Parcial, las complicaciones observadas en el grupo 2 de las pacientes sometidas a Histerectomía Vaginal se muestran en el cuadro 5. No se observo diferencia significativa al comparar con el trabajo de Denehy, TR., si al comparar el grupo 1 versus el grupo 2, p = 0,015.

Complicaciones	Contreras Ortiz, O., y col. Nº %		Denehi, TR., y col. Nº %
Hemorragia Genital.	1 / 30	3,33
Hematoma.	1 / 30	3,33
Retencion de Orina.	2 / 30	6,66
Infección Urinaria.	1 / 30	3,33	6 / 63	9,52

En el cuadro 6 se muestra los dias de internacion para ambos grupos 1 y 2, y su comparación con el trabajo de Denehi, TR, y col., no observando diferencias significativas en ambos grupos, así como también en ambos trabajos.

Contreras Ortiz, O., y col.

Denehi, TR., y col.

Colpocleisis

4 ± 2 (3-5 días)

5 (4-42 días)

Histerectomía Vaginal.

7 ± 1,9 (5-13 días)

5 (4-14 días)

También observamos que el 23,3 % (7/30) de las pacientes del grupo 2, presentaron orina residual > de 50 ml, que recuperaron micción antes de la tercer semana del post operatorio, no observando este trastorno miccional en el grupo 1.

Desde el punto de vista de residiva anatómica, observamos en el grupo 1, un caso de elitrocele, y otro de cistocele atribuibles a falla técnica, en el grupo 2 se observo un caso de prolapso de cúpula.

El incremento en las consultas por disfunción del diafragma pelviano, en pacientes mayores de 70 años, en la proyección al año 2030, presentada por Luber y col., y Olsen Justifica el análisis de métodos preventivos diagnósticos terapéuticos para este grupo etareo.

Es por ello que hoy nos ocupamos de la Colpocleisis Parcial de Neugbauer / Le Fort como alternativa terapéutica en las pacientes con prolapso genital de tercer grado y con riesgo quirúrgico que haga preferible la selección de esta técnica quirúrgica. En los últimos 20 años la “Colpocleisis Parcial”, fue parcialmente desplazada por la complicación de incontinencia de orina atribuida a la misma, por la histerectomía vaginal y las colposacropexias, atribuyéndosele mejores resultados a estas ultimas.

El análisis de los resultados del trabajo muestra que el 26,6% (8/30), en cada grupo presento incontinencia de orina de stress signo, diagnosticado posterior a la reducción del prolapso genital, los mismos hubieran causado la aparición de la IOS, en el post operatorio, complicación que podría ser el observado por Rithey, en el post operatorio de Colpocleisis Parcial (persistencia no tratada?).

La uretra femenina en la post menopausia alejada sufre cambios que alteran los “mecanismos esfinterianos”, de allí que recomendamos reforzar el soporte de la unión uretrovesical como agregado de la técnica de la Colpocleisis Parcial o bien el empleo de procedimientos anti incontinencia cuando existe incontinencia de orina de Stress.

No hallamos diferencias significativas entre este trabajo y el de Denehi y col., solo observamos diferencia significativa en las complicaciones post operatorias entre el grupo 1 y 2 (p = 0,015).

En la evolución del post operatorio, observamos en el grupo 1, dos recidivas vinculadas a falla técnica, un elitrocele, y un cistocele, y en el grupo 2, una recidiva de prolapso de cúpula vaginal probablemente debido a que la histerectomía vaginal, por si solo no es un tratamiento del prolapso genital, sino aquellos procedimientos agregados a la misma.

Como resumen podemos considerar que la Colpocleisis Parcial a lo Neugbauer – Le Fort es una técnica adecuada para el tratamiento del prolapso genital en pacientes con edad avanzada y alteraciones clínicas que no permitan o hagan preferible esta variable, que presenta como ventajas:

Obviamente su indicación es especifica para aquellas pacientes con alto riesgo medico quirúrgico sin deseo de actividad sexual y con prolapso genital avanzado. Bajo estas premisas consideramos que esta variedad de técnica debe ocupar nuevamente un lugar en la toma de decisiones terapéutica en las pacientes de edad avanzada.

1.- Beeck, RI.; Nord Stromp, L.: 25 age experience with 519 anterior colporraphia procedure. Obstet and Gynecol 1991; 78: 1011-1019.

2.- Coya Núñez F: Deposito en Dirección Nacional Del Derecho de Autor Exp. Nº 03865-NR Inconti DIV. 19/08/99. Dispositivo Intravaginal para el tratamiento no quirúrgico de la incontinencia de orina en la mujer. Boletín de Marcas y Patentes – Instituto Nacional de Propiedad Industrial. 2000; 1877 / 341:6-7.

3.- Luber, KM.; Boero, S.; Choe, JY.: The demographics of pelvic floor disorders: Current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1496-1501.

4.- Olsen, AL.; Smith, VJ.; Bergstrom, JO.; Colling, JC.; Clark, AL.: Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-506.

5.- Symmons, RE.d; Williams, TJ.; Lee, RA.: Post hysterectomy enterocele and vaginal bault prolapse. Am J Obstet and Gynecol 1981; 140: 852-857.

7.- Rock, JA.; Thompson, JD.: “Tecnicas quirurgicas para el prolapso de organos pelvianos”. Ginecologia quirurgica 8va Ed. 1976: 993-1003.

8.- Denehy, TR.; Choe, JY.; Gregori, CA.; Breen, Jl.: Modified Le Fort partial colpocleisis with Kelly urethral plication and posterior colpoperineoplasty in the medically compromised elderly: A comparision with vaginal hysterectomy, anterior colporrhaphy, and posterior colpoperineoplasty. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1697-1702.

9.- Contreras Ortiz, O.; Coya Nuñez, F.: Valoración dinámica de la disfunción perineal en la mujer. Propuesta de clasificación. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1994; 52: 92-98. Archivos Bolivianos de Medicina. 1995; Vol II Nº 48: 12-15.

10.- International Continence Society: First report and the standardization of terminology of lower urinary tract function. Br. J. Urol 1976; 48: 39-42.

11.- Nichols, DH.: Relacion de las estructuras de sosten pelvico, de Scott, JR., y col.:Tratado de obstetricia y ginecología de Danforth. Interamericana 1994; 45: 933-950.

12.- Contreras Ortiz, O.: Ginecología y fertilidad reproductiva. Ed. Ateproca 1996;7: 173.

	COLPOCLEISIS PARCIAL EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL PROLAPSO GENITAL

Grupo I

Grupo II

Edad

Paridad

Grupo I

Grupo II

Sin I.O.S

Grupo I

Grupo II

Colpocleisis G=1

Histerectomía Vaginal G=2

Colpocleisis