SLING TRANSOBTURADOR SIN TENSIÓN

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Primeras experiencias en 30 pacientes en el Hospital Cristo de las Américas. Sucre –Bolivia

Dr . Mario A Rivera Delgadillo
Ginecólogo Obstetra
Socio Activo del Instituto Médico Sucre
Dra. Sarah Montaño Urquieta
Médico General

Resumen .
Se presenta la experiencia utilizando Sling transobturador en las primeras 30 pacientes intervenidas por este método desde el mes de enero del 2006, en la ciudad de Sucre- Bolivia.

We present the expierence using the TOT with prolene meshes from January 2006 in thirthy patients in Sucre Bolivia .

El objetivo de este estudio es analizar los resultados obtenidos con esta técnica en el tratamiento de la IOE.

Se disminuyen los costos ya que se recorta la malla de 15 x 15 en 11 bandas de 15 x 1,2cms aproximadamente.

4 pacientes fueron sometidas previamente a algún procedimiento quirúrgico previo por IOE.

INTRODUCCIÓN
En 2001, Delorme publica la técnica transobturador que evita una disección mayor y no utiliza la cistoscopia

Los slings retropúbicos son en este momento el procedimiento más efectivo a largo plazo para el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo. Los principales reportes con sling transobturador son alentadores y los resultados preliminares son similares a otras técnicas mínimamente invasivas. Esta técnica está indicada en pacientes obesas y en aquellas en que fracasó su procedimiento previo para corregir la incontinencia de orina.

La introducción en Europa del procedimiento Tension –free Vaginal tape (TVT) a partir del reporte de Ulmsten en 1996, revolucionó el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo femenina (IOE) ), y a fines de los 90, llega a constituirse en la técnica quirúrgica más empleada para el tratamiento de esta patología en casi todo el mundo

Se han realizado más de 500.000 procedimientos de este tipo, con tasas de curación a 7 años de 81,3% y adicionalmente tasas de mejorías de 16,3%. Por otra parte las tasas de curación a 1, 3 y 5 años, son de
91%, 86% y 84,7% respectivamente

Es un procedimiento bastante seguro, con baja frecuencia de complicaciones importantes de vejiga, intestino y vasos sanguíneos, derivadas del paso ciego de la aguja a través del espacio retro-púbico .

Delorme, en 2001 presenta en Francia una exitosa experiencia colocando un sling suburetral a través del agujero obturador de la pelvis, Dargent en 2002 presenta una serie en 71 pacientes

Faúndez y cols en 2001, reportan la primera experiencia en Chile con un procedimiento similar al TOT .

Comercialmente en enero del 2003 se introduce el sling Monarc enEEUU,seguido por Ob tape .Estos dispositivos presentan mejoras técnicas pero incrementan el costo.

El uso de una aguja helicoidal y no en forma de gancho como originalmente utilizaba Delorme, facilita el procedimiento.

Existe el sistema Zafire T que utiliza una sola aguja con curvatura superior y no el sistema con dos agujas .

Debido al costo elevado se ha modificado el uso de slings comercialmente disponibles , utilizando mallas recortadas de polipropilene . De una de 15 x 15 se utilizan bandas de 15 x 1 cm .

La incidencia de infección publicada para mallas del tipo II / III de Amid varía entre el 9,6-50% ,del 0% para las tipo I. La infección del implante en mallas tipo I puede ser manejada mediante tratamiento antibiótico y drenaje de la herida. Por el contrario, en las mallas tipo II ó III es necesario retirar la malla.

Con el paciente en posición de litotomía bajo anestesia espinal, se realiza una incisión de 2 cm de longitud en pared vaginal a 1 cm del meato uretral. Se realiza una disección cuidadosa y se crea un túnel hacia la rama ascendente del isquión. El túnel se acomoda al dedo del cirujano.

A continuación se ubica el agujero obturador y se realiza una punción pequeña en la piel a la altura del meato uretral y de ambos lados. La aguja se introduce verticalmente a través de la piel, perforando el músculo obturador y pubouretral.

Luego la aguja se coloca en posición horizontal y se avanza hacia la incisión vaginal guiada por el dedo del cirujano detrás del hueso púbico. Las columnas son fijadas por la fascia y los músculos obturador y pubouretral. La misma maniobra se realiza del otro lado y se crea un soporte anatómico. No hay reportes de lesión del plexo obturador por que está a una distancia de 3,5 cm a 4,5 cm de donde pasa la aguja.

Se atraviesan las siguientes estructuras del agujero obturador: gracilis, aductor corto, obturador externo, membrana obturador, obturador interno, tejido conectivo endopélvico periuretral y finalmente pared vaginal.

Por otra parte la no invasión del espacio retropúbico en el TOT al pasar la aguja por debajo de la fascia endopélvica, disminuye significativamente el riesgo de complicaciones importantes como las perforaciones vesicales, intestinales y lesiones de paquetes vasculo-nerviosos, que se presentan con TVT, SPARC y otras técnicas de paso ciego de la aguja por el espacio de Retzius .El conocimiento de los puntos anatómicos en riesgo es fundamental para evitar complicaciones.

El cirujano debe considerar que la distancia entre el canal obturador y el punto medio de la rama isquiopúbica es en promedio de 4,8 cm, los vasos obturadores de mayor calibre se ubican a 2,3 cm del punto de entrada de la aguja en el agujero obturador y que las ramas vasculares más mediales, de hasta 5 mm se acercan hasta 1,1 cm de la aguja usada en la colocación del sling. Las ramas anterior y posterior del nervio obturador en promedio a 3,4 y 2,8 cm respectivamente del dispositivo o aguja transobturador, y la posición de litotomía con muslos y piernas en abducción y flexión, en la que vasos y nervios tienden a rotar lateralmente, alejándose de la rama isquiopúbica, hacen menos posible las lesiones de estos elementos.

Es probable que los sangrados de la región del foramen obturador sean de difícil acceso quirúrgico, pero también es muy probable que se autolimiten debido a las características anatómicas de la zona.

Los beneficios de esta técnica son: fácil aprendizaje, bajos riesgos de lesión visceral traumática y en casos en que falla la técnica, permite el uso de otras alternativas quirúrgicas.

El sling transobturador es un concepto innovador con buenos resultados iniciales.

Son necesarios estudios a largo plazo para evaluar el valor real de esta técnica quirúrgica.

En base a la referencia fisiopatológica de De lancey, la teoría integral de Petros y Ulmsten referente a la importancia de los ligamentos pubouretrales y el reforzamiento del soporte suburetral medio, se ha incorporado el TOT para el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo pues cumple con los conceptos anteriores, al posicionar la cinta en forma natural bajo la uretra media, extendiéndola en forma horizontal en la pelvis, disminuyendo el riesgo de obstrucción y de retención urinaria por acodamiento excesivo de uretra.

En los treinta primeros pacientes intervenidos por medio de esta técnica se ha evidenciado las ventajas del procedimiento, el cual además permite dejar la vía retropúbica como una segunda alternativa en caso de recidiva.

Se ha evidenciado buenos resultados y a pesar del poco tiempo de haber iniciado el procedimiento en nuestro medio (enero del 2006) aún no se han referido ni evidenciado rechazo o intolerancia a la malla. La respuesta es muy buena y coincide con la referida por la literatura.

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