TRATAMIENTO MEDICO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA EN LA MUJER MENOPAUSICA.

Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page

PROF. Oscar, CONTRERAS ORTIZ
Prof. Tit. Dpto. TOCOGINECOLOGIA DEL HOSPITAL ESCUELA "JOSÉ DE SAN MARTÍN"
BUENOS AIRES-ARGENTINA
Dr. Feliciano, COYA NUÑEZ.
MEDICO DE LA SECCIÓN UROGINECOLOGIA Y CIRUGÍA VAGINAL DEL HOSPITAL ESCUELA "JOSÉ DE SAN MARTÍN" BUENOS AIRES – ARGENTINA

Titulo: Tratamiento medico de la incontinencia de orina en la mujer menopausica.

Objetivo: Evaluar resultados del tratamiento medico hormonal, y combinado con Imipramina u Oxibutinina, en la incontinencia de orina de la mujer post menopausica.

Material y Métodos: Se estudiaron 262 pacientes post menopausicas, con incontinencia de orina mediante una metodología diagnostica orientada, y dirigida al problema. Tratamiento empleado, monodroga las primeras tres semanas (Estriol 1 ovulo 0,5mg. x dia, Oxibutinina 2,5 mg., c / 8 hrs.) y tratamiento combinado en las tres posteriores (Imipramina 10 mg., x dia, Estriol 1 ovulo x dia).

La evaluación mediante una escala de efectividad diseñada para tal propósito: Curada, Buena (mejoría superior al 50 %), Regular (mejoría inferior al 50%), Nula. La variable seguridad, Excelente (no presento ningún tipo de intolerancia), Buena (la intolerancia fue leve), Regular (la intolerancia fue moderada), Mala (intolerancia fue severa).

Para el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p = < 0,05.

Resultados: La edad promedio fue 59,412 (40-80 años), con un promedio de paridad de 21.7 (0-9 p) y un tiempo de menopausia de 13,811,2 años (1- 40 a). La distribución de las pacientes según tipo de incontinencia, correspondiendo a 100/262 (38,2%) para la Incontinencia de Orina de Stress (IOS); 81/262 (30,9%) para la Incontinencia de Orina de Urgencia (IOU) y de 81/262 (30,9%) para la Incontinencia de Orina Mixta (IOM).

Se observaron cambios troficos, corroborado por citología exfoliativa (70 %), asi como tambien mejoría del 90 %, en las variables urgencia, frecuencia y episodios de incontinencia, comparadas con la basal y/o pre tratamiento (p= < 0,05).

intolerancia gástrica; Oxibutinina presento como complicación sequedad de boca 6,1 % (10/162), intolerancia gástrica 3 % (5/162), y constipación 2,4 % (4/162).

Discusión: Todas las pacientes mostraron cambios troficos, corroborado por citología exfoliativa (70%), así como también mejoría del 90%, en las variables urgencia, frecuencia, y episodios de incontinencia.

A la luz de los resultados de mejoría obtenidos 77,5 % para IOS., 86,5 % para IOU., y 84,4 % para IOM., y la diferencia significativa p = 0,05 entre el grupo de pacientes con tratamiento con monodroga, versus el tratamiento combinado, en los tres tipos de incontinencia, y los resultados de eficacia y seguridad encontrados, nos avalan para proponer este tipo de tratamiento combinado polimodal, en la incontinencia de orina de la mujer menopausica.

Durante varias décadas, gran parte de la investigación diagnostica y terapéutica de la incontinencia de orina fue limitada por los mitos existentes (causa del envejecimiento y/o menopausia, prolapso etc.) y las causas medicas como el retardo en la derivación (47 %) porque restan importancia al síntoma o la desconocen.

La falta de control vesical, constituye un problema higiénico y social en un numero importante de mujeres, como lo demuestran las cifras de prevalencia que varían de 10 - 25 % en < de 60 años y de 15 - 30 % en > 60 años ⁽¹⁾.

Es conocido la aparición de síntomas urinarios (urgencia, frecuencia, nocturia e incontinencia de orina), en las mujeres menopausicas, que impactan negativamente en la calidad de vida además de impedirles elegir con libertad su estilo de vida por que se sienten avergonzadas, limitando sus actividades y/o reuniones sociales y si lo realizan buscan estar próximas al baño. Estos síntomas urinarios son de etiología multifactorial, poco conocidas en la actualidad, en el caso de las mujeres menopausicas son atribuibles al hipoestrogenismo, que trae consigo cambios atróficos en la mucosa vesical y/o uretral y tejidos sensibles a los estrógenos ^(2-3-4), debido al hecho que la uretra posee receptores estrogenicos ^(5-6-7) similares a los que se encuentran en el resto del tracto genito urinario. Parkes y Zuckerman (1931) ⁽²⁾ fueron los primeros en describir la relación cercana entre lo estructural y el desarrollo embriológico de la uretra y vagina. También fue descripta la variabilidad del tejido uretral relacionado con el aumento de edad de la paciente, en la cual se produce aumento de: fibras musculares estriadas, tejido conectivo y disminución de la vascularización, lo que determinaría la disminución de receptores hormonales, la baja excitabilidad de la musculatura lisa y cambios en la inervación autonómica ^(8-9-10).

Pero corresponde a Salmon y col. ⁽¹¹⁾ el uso terapéutico de los estrógenos en la incontinencia de orina, a partir de entonces muchos trabajos fueron publicados ^(12--17).

En lo referente a la inestabilidad del detrusor, no secundaria a lesión del sistema nervioso central, su etiología y/o fisiopatología permanece desconocida ^(18-19) y por ende la promesa de un tratamiento eficaz y seguro seguirá sin cumplirse, hasta conocer su verdadera etiología.

Actualmente para el tratamiento de la incontinencia de orina se utilizan fármacos que estimulan diferentes tipos de receptores a nivel central y periférico (Estrógenos, Anticolinergicos ^(20--22), Inhibidores Prostaglandinicos ⁽²²⁾, Bloqueadores de Calcio ⁽²³⁾etc.).

En el presente trabajo utilizamos fármacos que estimulan diferentes sitios de acción (receptores), Estriol (periférico), Imipramina (central y periférico) y la Oxibutinina (periférico).

Evaluar los resultados del tratamiento medico, hormonal (estriol) individual y combinado con Imipramina u Oxibutinina, en la incontinencia de orina de la mujer menopausica.

La metodología diagnostica empleada fue Anamnesis dirigida, examen físico completo orientada a la patología de investigación, clasificación anatómica, evaluación neurológica (S2 – S4), evaluación funcional del diafragma pelviano, pruebas de competencia uretral, y exámenes complementarios, estudio urodinamico, uretrocistoscopia, diagnostico por imágenes, etc.

- Fármacos: Diuréticos, Inhibidores de Prostaglandinas, Antagonistas del Ca, b Bloqueantes, etc.

El tipo de tratamiento empleado, fue monodroga como tratamiento inicial para las primeras tres semanas, y tratamiento combinado en las tres posteriores, utilizando para el mismo las drogas siguientes:

Estriol uno de los estrógenos naturales que se encuentra en el ser humano, con acción especifica sobre cuello y trígono a dosis de 0,5 mgr. un óvulo o el equivalente en crema por día en las 6 semanas.

Oxibutinina amina terciaria con acción miotrofica (relajante musculotropico) y anestésica, posee también propiedades neurotroficas por su actividad anticolinergica y/o bloqueante antimuscarinico, a dosis de 2,5 mg. Cada 8 hrs., durante las seis semanas.

Imipramina, antidepresor triciclico de propiedades sedantes y/o hipnóticas, posee también cierto efecto anticolinergico que bloquea la recaptacion de noradrenalina por las neuronas con el incremento resultante, en su acción sobre los receptores 1 adrenergicos, actúa en sitios de acción central y periférico, la dosis empleada fue de un comp. de 10 mg. por día, durante las 6 semanas, equivalente al 10 % de la dosis media antidepresiva.

El tratamiento farmacológico fue complementado en todas las pacientes, con terapia conductual (modificación hábitos alimentarios y/o higiénicos, micción cronometrada y ejercicios del piso pelviano).

La evaluación (subjetiva) de los resultados, se realizo pre y post tratamiento a la tercera y sexta semana, se evaluaron síntomas urinarios, solicitando a la paciente cuantificara, la mejoría en relación al factor molestia, comparándolo al experimentado en la primer consulta, mediante una escala de efectividad diseñada para tal propósito:

También se utilizaron cuestionarios para la evaluación objetiva de la frecuencia y episodios de incontinencia. La variable seguridad fue evaluada por los efectos adversos y el grado de tolerancia:

- Buena: La intolerancia fue leve y no obligo a modificar el tratamiento, ni requirió medicación sintomática.

- Regular: La intolerancia fue moderada, obligó a reducir la posología y requirió medicación sintomática.

- Mala: Cuando la intolerancia fue severa, obligó a suspender el tratamiento y excluir al paciente del presente trabajo clínico.

Todas las pacientes involucradas en este estudio, dieron su consentimiento de acuerdo a los enunciados en la declaración de Helsinki. Este trabajo fue aprobado por el comité de ética.

El análisis estadístico fue realizado con el Student's t-test y el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p = < 0,05.

Se estudiaron 262 pacientes, cuya edad promedio fue 59,412 (40-80 años), con un promedio de paridad de 21.7 (1-9 partos) y un tiempo de menopausia de 13,811,2 años (1- 40 años).

Una vez completada la evaluación y llegado al diagnostico se las agrupo según tipo de incontinencia, correspondiendo a la Incontinencia de Orina de Stress (IOS) 38,2% (100/262); para la Incontinencia de Orina de Urgencia (IOU) 30,9% (81/262); y para la Incontinencia de Orina Mixta (IOM) 30,9% (81/262). (Cuadro 2).

TIPO I. DE ORINA	N º	%
I. O. S.	100	38.2
I. O. U. (motora).	81	30.9
I. O. M. (motora).	81	30.9
TOTAL	262	100,0

La respuesta al tratamiento se observo a partir de la tercera semana, los resultados que analizaremos en el presente trabajo son los observados en la sexta semana de tratamiento, resultados subjetivos y/o factor molestia de la paciente.

La casi totalidad de las pacientes mostraron evidencias de cambios troficos, al examen ginecológico corroborado por citología exfoliativa (70 %).

Todas las pacientes mostraron una mejoría del 90 %, en cuanto a las variables urgencia, frecuencia y episodios de incontinencia, comparadas con la basal y/o pre tratamiento (p= < 0,05).

En el cuadro 3, se muestran los resultados del tratamiento de acuerdo al tipo de incontinencia y el tipo de tratamiento, observando que en el grupo de pacientes con IOS., el 69,6 % de las pacientes con tratamiento con monodroga tuvo mejoría Ê 50%, versus el 77,5 % de las pacientes que recibieron tratamiento combinado; las pacientes con IOU., observamos que el 75 % de las pacientes con tratamiento con monodroga tuvo mejoría Ê 50%, versus el 86,5 % de las pacientes que recibieron tratamiento combinado; y en las pacientes con IOM., observamos que el 57,2 % de las pacientes con tratamiento con

monodroga tuvo mejoría Ê 50%, versus el 84,4 % de las pacientes que recibieron tratamiento combinado, observando diferencia significativa p = <0,05 en la comparación del grupo con monodroga versus el tratamiento combinado, en los tres tipos de incontinencia.

Distribución de las pacientes según tipo de incontinencia y respuesta al tratamiento.

El análisis de la variable tiempo de menopausia, mostró respuesta favorable al tratamiento en las < de 21 años, no asi en > 21 años de tiempo de menopausia (NS). La variable Q-Tip, mostró respuesta favorable al tratamiento para el grupo negativo versus el grupo Q-Tip., positivo (NS).

En cuanto a la evaluación de seguridad del tratamiento, observamos los siguientes efectos adversos que se muestran en el cuadro 4, correspondiendo para el Estriol ovulos, 1,1 % (3/262), de prurito vaginal, complicación que desaparece con el cambio de presentación a crema; Imipramina presento 2 % (2/100), de intolerancia gástrica complicación que no obligo a modificar el tratamiento; Oxibutinina presento como complicación sequedad de boca 6,1 % (10/162), intolerancia gástrica 3 % (5/162), y constipación 2,4 % (4/162), complicación que en principio se trato cambiando la presentación de comprimido por jarabe, cambio suficiente para no modificar el tratamiento, ninguna de las pacientes participantes del estudio abandono el tratamiento.

La respuesta favorable al tratamiento en el presente trabajo, creemos es producto de la sumatoria de modificaciones logradas por el tratamiento conductual (Ejercicios perineales, rehabilitación vesical, y biorretroalimentacion), y farmacológico (Estriol, imipramina, oxibutinina). El Estriol mejoraría los factores de cierre esfinteriano intrínsecos y extrínsecos (presión de cierre uretral, presión de transmisión) y la función del diafragma pelviano. La Imipramina por su acción central y periférico mejoraría el cierre uretral, por estimulación de los receptores µ adrenergicos y la relajación del detrusor por efecto bloqueante muscarinico y/o efecto colinergico. La Oxibutinina por su acción miotrofica y neurotrofica favorecería el almacenamiento de orina, disminuyendo la frecuencia, urgencia y los episodios de incontinencia.

Todas las pacientes mostraron evidencias de cambios troficos, al examen ginecológico corroborado por citología exfoliativa (70%), así como también todas las pacientes mostraron una mejoría del 90%, en las variables urgencia, frecuencia, y episodios de incontinencia.

Los resultados de mejoría Ê 50%, para el grupo de pacientes con IOS., fue de 69,6 % pacientes con monodroga, y de 77,5 % para el combinado; IOU., fue de 75 % pacientes con monodroga, y de 86,5 % para el combinado; y IOM., fue de 57,2 % pacientes con monodroga, y de 84,4 % para el combinado, observando diferencia significativa (p=0,05), en los tres tipos de incontinencia al comparar el tratamiento con monodroga versus el tratamiento combinado.

La evaluación de seguridad del tratamiento, mostró bajo porcentual de efectos adversos: Estriol óvulos, 1,1 % (3/262), de prurito vaginal, complicación que desaparece con el cambio de presentación a crema; Imipramina presento 2 % (2/100), de intolerancia gástrica complicación que no obligo a modificar el tratamiento; Oxibutinina presento como complicación sequedad de boca 6,1 % (10/162), intolerancia gástrica 3 % (5/162), y constipación 2,4 % (4/162), complicación que en principio se trato cambiando la presentación de comprimido por jarabe, cambio suficiente para no modificar el tratamiento, ninguna de las pacientes participantes del estudio abandono el tratamiento.

A la luz de los resultados de mejoría obtenidos 77,5 % para IOS., 86,5 % para IOU., y 84,4 % para IOM., par el tratamiento combinado y los resultados de eficacia y seguridad encontrados, nos avalan para proponer este tipo de tratamiento combinado polimodal, en la incontinencia de orina de la mujer menopausica.

1.- Clínicas de Ginecología y Obstetricia, Temas Actuales, Urología Ginecología. 1989; Vol. 4: 699-705.
2.- Parkes AS, Zuckerman S.: The menstrual cycle in primates. II. Some effects of oestrin on baboons and macaques. J. Anat. 1931; 65: 272-276.
3.- Zuckerman S.: Morphological and functional homologies of the male and female reproductive system. Br. Med. J. 1936; 2: 864-865.
4.- Smith P.: Postmenopausal urinary symptoms and hormone replacement therapy. Br. Med. J. 1976; II: 941.
5.- Iosif S, Batra S, Ik A, Astedt B.: Estrogen receptors in the human female lower urinary tract. Am. J. Obstet. Gynecol. 1981; 141: 817-820.
6.- Ingleman-Sündberg A, Rosen J, Gustafsson SA, Carlström K.: Cytosol estrogen receptors in the urogenital tisues in stress-incontinent women. Acta Obstet Gynecol. Scand. 1981; 60: 585-586.
7.- Batra S, Iosif S.: Functional estrogen receptors in the female urethra. In: Proceedings of the second joint meeting of the International Continence Society and Urodynamic Society. Aachen: Inernational Continence Society. 1983; 548.
8.- Smith P.: Age changes in the human female urethra. Br. J. Urol. 1972; 44: 667-676.
9.- Carlile A, Davies I, Rigby A, Brocklehurst JC.: Age changes in the human female urethra: A morphometric study. Br. J. Urol. 1988; 139: 532-535.
10.- Raz S, Ziegler M, Caine M.: The vascular component in the production of intraurethral pressure. J. Urol. 1972; 108: 93-96.
11.-Salmon UJ, Walter RI, Geist SH.: The use of estrogeens in the treatment of dysuria and incontinence in postmenopausal women. Am. J. Obstet. Gynecol 1941; 42: 845-851.
12.-Walter S, Wolf H, Barleho H. and Jenson KH.: Urinary incontinence in postmenopausal women treated with estrogens: A double-blind clinical trial. Urol. Int. 1978; 33: 135-143.
13.- Rud T.: The effect of estrogens and gestagens on the urethral pressure profile in urinary continent and stress incontinent women. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1980; 59: 265-270.
14.-Hilton P, Stanton SL.: The use of intravaginal estrogen cream in genuine stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1983; 90: 940-944.
15.-Bhatia NN, Bergman A. and Karram MM.: Effects of estrogen on urethral function in women with urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 1989; 160: 176-181.
16.- Karram M, Yeko TR, Sauer MV. and Bhatia NN.: Urodynamic changes following hormonal replacement therapy in women with premature ovarian failure. Obstet. Gynecol. 1989; 74: 208-211.
17.-Onuora CO, Ardoin JA, Dunnihoo DR. and Otterson WN.: Vaginal estrogen therapy in the treatment of urinary tract symptoms in postmenopausal women. Int. Urogynecol J. 1991; 2: 3-5.
18.-Thrner-Warwick RT.: Observation on the function and dysfunction of the sphincter and detrusor mechanism. Urol. Clin. North. America. 1979; 6: 13.
19.-Koonings P, Bergman A.: Urethral pressure changes in women with detrusor instability.: Bladder or urethral pathologic process. Urology 1991; 37: 540-542.
20.-Blaivas JG, Labib KB, Michalik SJ. and Zayed AA.: Cystometric response to propantheline in detrusor hyperreflexia, therapeutic implications. J. Urol. 1980; 124: 259.
21.-Moore K, Hay DM, Imrie AE, Watson A. and Goldstein M.: Oxybutynin hidrochloride (3mg.) in the treaatment of women with idiopathic detrusor instability. Br. J. Urol. 1990; 66: 479-485.
22.-Scholtmeijer RJ. and Mastrigt R.: The effect of oxyphenonium bromide and oxybutynin hydrochloride on detrusor contractility and reflux in children with vesicoureteral reflux and detrusor instability. Urology 1991; 146: 660-662.
23.-Bultitude M.I, Mills NH. and Shuttleworth KED.: Clinical and experimental studies on the action of prostaglandins and their synthesis inhibitors on detrusor muscle in vitro and in vivo. Br. J. Urol. 1976; 48: 631.
24.-Uhnsten U, Ekman G. and Anderson K.E.: The effect of terodiline treatment in women with motor urge incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985; 153: 619.

TIPO DE I.ORINA	TRATAMIENTO MEDICO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA. Tipo tto. Nula Regular Buena Curada									TOTAL
		Nº	%	Nº	%	Nº	%	Nº	%	Nº	%
IOS.	Mono droga	2	2.9	19	27,5	40	58	8	11.6	69	100
IOS.	Combinado*	2	6.4	5	16.1	18	58.1	6	19.4	31	100
IOU.	Monodroga	3	6.8	8	18,2	30	68,2	3	6.8	44	100
IOU.	Combinado*	3	8.1	2	5.4	20	54.0	12	32.5	37	100
IOM.	Monodroga	1	2.0	20	40,8	20	40,9	8	16.3	49	100
IOM.	Combinado*	1	3.1	4	12.5	17	53.1	10	31.3	32	100
TOTAL		12	4.6	58	22,1	145	55,4	47	17.9	262	100

EFECTOS ADVERSOS.	TIPO DE TRATAMIENTO.
EFECTOS ADVERSOS.	ESTRIOL	IMIPRAMINA	OXIBUTININA
Boca Seca	----	----	6,1 %
Intolerancia Gástrica	----	2 %	3 %
Constipación	----	----	2,4 %
Prurito	1,1 %	----	----